2017年度「地の塩、世の光奨学金」 申請書 青山学院大学学長 殿 私は標記奨学金を申請します。以下の申請内容が事実と相違ないことを誓約するとともに、万一申請内容及び提出書類が 事実と異なる場合、また、退学・休学・学則違反等により、奨学金受給資格を失った場合は、給付された奨学金を速やかに一 括で返還することを誓約いたします。 申請日 年 月 日 １．奨学金申請者 ※自筆、朱肉印で押印 姓 ｶﾀｶﾅ 氏名 漢字 国籍 生年月日 名 日本国籍以外の場合 在留資格（ ）・その他（ ） （西暦） 年 月 日生 男 ・ 女 性別 〒 現住所 ― 道 府 ・県 自宅電話： （ ） 印 携帯電話： （ ） ２．主たる家計支持者（学費負担者） ※自筆、朱肉印で押印 姓 ｶﾀｶﾅ 氏名 漢字 生年月日 （西暦） 年 月 日生 本人との続柄 〒 現住所 ― 道 府 ・県 自宅電話： （ ） 印（申請者と別印） 名 ３．父母 続柄 携帯電話： （ ） 氏 名 年齢 職業 勤続年数 父 才 母 才 父母が死亡・ 生別の場合 年 年 続柄（ 父 ・ 母 ）は（ ）年（ ）月に（ 死亡 ・ 生別 ） ／ 婚姻歴なし ４．出身学校 高等学校・中等教育学校 学校 学校名 コード 学校所在地 道府県 □ 卒業（予定）年月 (西暦) 年 月 卒業 ・ 卒業見込 高等学校卒業認定試験に合格 ・ その他( ) ５．申請種別（希望する申請種別に○をしてください。） 1 第1回のみ申請 （第1回が不採用の場合、第2回の選考対象となりません。） 2 第1回が不採用の場合、第2回にも申請 （第1回が不採用の場合、改めて申請することなく第2回の選考対象となります。） 3 第2回のみ申請 （2017年1月6日～2017年1月21日の申請者のみ選択可能です。） < 以下は記入しないでください > ＊大学記入欄 給与・年金等 １．給与収入 ２．事業所得 ３．両方 父の収入状況 万円 給与・年金等 母の収入状況 万円 受付NO その他所得 万円 その他所得 万円
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