平成 28 年度阿蘇市一般任期付職員採用選考申込書 ※受験番号（記入しない。） ふりがな ①氏 ② 性 別 名 昭和・平成 ③生年月日 年 （平成 29 年 4 月 1 日現在 〒 月 （写真欄） 写真は申込前 3 か月以内 に撮影されたもので，帽 子を着用せず，上半身正 面向きで本人と確認でき るもの。サイズは，たて 4cm×よこ 3cm 程度とし ます 女 男 日生 満 歳） － ） － ④現 住 所 自宅電話（ － 携帯電話（ － － ） ※受験票・通知書等を現住所以外に送付希望の場合にのみ記入してください。 ⑤通 知 〒 － ⑤送 付 先 電話番号（ － － ） ⑥ 学歴 （最終学歴から順に３つ記入してください。） 学校名 学部学科名 所在地（市区町村まで） （最終） 期間（和暦）を記入し該当を〇で囲む 昭・平 年 月～ 昭・平 年 月 卒・卒見込・中退・中退見込・修了・修了見込 （その前） 昭・平 年 月～ 昭・平 年 月 年 月 卒・中退・修了 （その前） 昭・平 年 月～ 昭・平 卒・中退・修了 ⑦保育士証の取得年月 昭和・平成 年 月 日 取得・取得見込 ⑧資格・免許等 種類・名称 取得（取得見込）年月日 昭・平 年 月 日 取得・取得見込 昭・平 年 月 日 取得・取得見込 昭・平 年 月 日 取得・取得見込 昭・平 年 月 日 取得・取得見込 私は，地方公務員法第１６条に規定する欠格項に該当していません。 ⑨ 署 また，この申込書に記載した事項に相違ありません。 名 平成 年 月 日 氏名（自署） 【注意事項】 １ 提出書類の返却はいたしません。 ２ 資格・免許等で記入欄が足りない場合は，適宜用紙を追加して記入して（形式不問 ）。 ３ 選考に際して取得した個人情報は，阿蘇市個人情報保護条例に基づき適正に管理し，採用選考及び採用に関する事務以外の目的で使用されることはあ りません。 【阿蘇市一般任期付職員選考申込書 記載上の注意】 １．記載事項に不正があると採用される資格を失うことがあります。 ２．選考申込書は，太枠内の必要事項をすべて記入し，写真欄に写真を貼ってください。 記入にあたっては，万年筆又はボールペンを使用し，楷書で記入してください。 数字は，算用数字で記入してください。 ３．記入を訂正する場合は，必ず誤りを二重線で抹消してください。 ４．生年月日 平成２９年４月１日時点での満年齢を忘れずに記入して下さい。 ５．現住所及び通知送付先 できるだけ詳細に（アパート等の場合は，名称・部屋番号まで）記入してくさい。 あなたが同居人の場合は，現住所欄・通知送付先欄に同居先をはっきり記入してください。 （例）｢○○方｣など ６．記載事項を確認のうえ，申込日付及び氏名を，必ず自署で 記入してください。 ７．その他 選考申込受付後， 受験票を送付しますので，送付先の郵便番号，住所，氏名を記入し，82 円切手 を貼付した受験票送付用封筒を用意し，選考申込書と一緒に提出してください。 なお， 受験票送付用封筒の表の送付先氏名には， “様” と記入してください。 （ “行” や“宛”と記入しないこと。 ） ８．申込書の提出 （記載例） 平成 28 年度阿蘇市一般任期付職員採用選考申込書 ※受験番号（記入しない。） あ ふりがな ①氏 そ は な こ 阿 蘇 名 花 子 昭和・平成 ③生年月日 ② 性 別 女 男 ○○年 〇〇月 ○○日生 （平成 29 年 4 月 1 日現在 満 ○○歳） 〒○○○－○○○○ 熊本県○○市○○町○丁目○－○ ④現 住 所 自宅電話（○○○○－○○○－○○○○） 携帯電話（○○○－○○○○－○○○○） ※受験票・通知書等を現住所以外に送付希望の場合にのみ記入してください。 ⑤通 知 〒 － ⑤送 付 先 電話番号（ － － ） ⑥ 学歴 （最終学歴から順に３つ記入してください。） 学校名 学部学科名 所在地（市区町村まで） 期間（和暦）を記入し該当を〇で囲む （最終） ○立 ○○学科 熊本県○○市 ○○科 熊本県○○市 昭・○ 平 昭 ・平 ○ 昭 ・平 ○ 熊本県○○市 ⑦保育士証の取得年月 昭和・平成 ○○年 3 月 ○○年 4 月～ 昭 ・平 ○ ○○年 3 月 卒 ・中退・修了 ○ （その前） ○○立 ○○中学校 昭・○ 平 卒 ・卒見込・中退・中退見込・修了・修了見込 ○ ○○短期大学 （その前） ○○立 ○○高等学校 ○○年 4 月～ ○○年 4 月～ 昭 ・平 ○ ○○年 3 月 卒 ・中退・修了 ○ ○○年 ○○月 ○○日 取得・取得見込 ⑧資格・免許等 種類・名称 普通自動車免許 ⑨ 署 名 取得（取得見込）年月日 昭・○ 平 ○○年 ○○月 ○○日 取得・取得見込 昭・平 年 月 日 取得・取得見込 昭・平 年 月 日 取得・取得見込 昭・平 年 月 日 取得・取得見込 私は，地方公務員法第１６条に規定する欠格項に該当していません。 また，この申込書に記載した事項に相違ありません。 平成２９年 １月○○日 氏名（自署） 阿 蘇 花 子 【注意事項】 １ 提出書類の返却はいたしません。 ２ 資格・免許等で記入欄が足りない場合は，適宜用紙を追加して記入して（形式不問 ）。 ３ 選考に際して取得した個人情報は，阿蘇市個人情報保護条例に基づき適正に管理し，採用選考及び採用に関する事務以外の目的で使用されることはあ りません。
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