第２号様式（第５関係）
基 準 緩 和 認 定 変 更 申 請 書
年
北海道運輸局長
月
日
殿
申請者の氏名又は名称
住
印
所
下記の自動車について、記載事項の変更を行いたいので、別添の
書類を添えて申請します。
記
１
基準緩和認定番号及び認定年月日
２
車名及び型式
３
種別及び用途
４
自動車登録番号及び車台番号
５
変更事項及び変更事由
６
変更年月日
（日本工業規格Ａ列４番）
備考
( 1 ) 申 請 者 の 氏 名 に つ い て は 、申 請 者 が 法 人 で あ る 場 合 は 、法 人 の 代 表
者とする。
(2) 印 鑑 に 代 え て 署 名 を 用 い る 場 合 は 、 印 の 箇 所 に 署 名 す る 。
(3) 型 式 に つ い て は 、 必 要 に 応 じ て 類 別 区 分 番 号 を 記 載 す る 。