記入例

様式第1号(第3条関係)
記入例
塩尻市松くい虫等被害予防事業補助金交付申請書
実施前の日付を記入
してください。
平成○○年○○月○○日
(あて先)塩尻市長
申請者
住所又は所在地塩尻市大門七番町３番３号
塩尻
氏名又は名称塩尻太郎印
平成○○年度塩尻市松くい虫等被害予防事業補助金の交付を受けたいので、次のとお
り関係書類を添えて申請します。
1 補助事業等の種類 □薬剤散布（森林課要相談）
□樹幹注入
申請日を記入してく
ださい。
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日から
2 補助事業等の実施
期
間
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日まで完了予定日は年度を
越えることはできま
100円未満の端数は
せん。
交付を受けようと切り捨てた額となり
○○，○○○
円
3 する補助金等の額ます。
次ページの書類
（1）実施計画書及び収支予算書
実施箇所がわか
4 添付書類（2）実施箇所の位置図
る地図
（3）実施箇所が確認できる写真
（4）その他市長が必要と認める書類実施する樹木が
入った写真
（注）該当する□には、レ印をすること。
補助事業等実施計画書及び収支予算書
１事業の目的
松くい虫被害の予防
住所、氏名（団体名）を記入し
てください。
２事業主体
塩尻市大門七番町３番３号塩尻太郎
３事業の内容
松くい虫による松への被害を予防するため、薬剤による予防対策を実施する。
４収支予算
（１）収入
薬品名
○○○○○
予算額
○○,○○○円
負担内訳
市補助金
自己負担金
○○,○00円 ○○,○○○円
円
円
円
円
円
円
備考
市補助金の金額は予算額の１／２以下とし、１００円未満は切り捨ててください。
薬品名を記入
薬品代を記入事業費に１／２をかけた事業費から市補助金を差
し引いた金額を記入
金額で100円未満を切り
捨てた金額を記入
（２）支出
薬品名
予算額
備考
○○○○○
○○,○○○円
円
円
様式第3号(第13条関係)
塩尻市松くい虫等被害予防事業補助金実績報告書
領収書の日付以降を記入
（複数の場合最終領収日）
平成○○年○○月○○日
(あて先)塩尻市長
住
所塩尻市大門七番町３番３号
交付決定書の日付交付決定書の右上の氏名又は名称塩尻太郎塩尻印
通知番号
平成○○年○○月○○日付塩尻市指令○○森第 ○○ 号に係る事業が完了しましたの
で次のとおり報告します。
領収書の日付を記入
（複数の場合最終領収日）
1 補助事業等の完
平成○○年○○月○○日
了年月日
交付決定書の金額
を記入
補助金等の確定
2 を受けたい額
○○,○○○円
（1）実施状況が確認できる写真
3 添付書類（2）領収書の写し等、支払いを証する書類
（3）その他市長が必要と認める書類
上記の報告事項について審査しましたから意見を付けて報告します。
年月日
審査担当者職氏名
審査結果の意見
印
塩尻市松くい虫等被害予防事業補助金請求書
平成年月日
塩尻市長小口利幸様
住所又は所在地塩尻市大門七番町３番３号
申請者
塩尻
氏名又は名称塩尻太郎印
平成○○年度「塩尻市松くい虫等被害予防事業補助金」を請求します。
確定通知書の金額
１請求額
○○,○○○ 円を記入
２振込先
（1）金融機関名
○○銀行 ○○○○支店
フリガナ
シオジリタロウ
（2）口座 � 名義�
（3）口座種類
（4）口座番号
塩尻太郎
普通
１２３４５６７
申請者名義の振込先情報
を記入

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