平成 29 年度守山市立保育園用務員採用選考試験願書 ※番号(記入しないこと) 試験の種類・区分 （写真は出願時に貼付） 写真は、出願３カ月以内 保育園 臨 時 用 務 員 にとった上半身、脱帽、正 年齢（H29.4.1 現在） 面向きのもの。 （常勤 勤務） 勤務の日数 出願時にはがれないように、 ふりがな 名 きっちりと貼りつけてくださ 前 歳 （生年月日） 現 住 所 昭和・平成 〒 現 在 身 (最終) 学 その前 月 日生 ） － 立 学校 立 緊急連絡先（ 昭和・平成 昭和・平成 歴 間 年月数 （職歴記載の例示） 月 日 年 年 職歴のある方はすべて記入してください。 期 年 ） ～ 年 月 日 － 月卒業・見込 学校 校 職 （4.0×5.0） ℡（ 出 年 い。 月 年 月 ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ ・ 勤 務 先 月卒業 自動車免許証 有 ・ 無 自動車通勤 年 月 日 そ の 他 の 年 月 日 免 許･資 格 年 月 日 年 月 日 可 ・ 否 免許取得年 昭和 ・ 平成 年 志願の動機 ボランテイア 等の活動 身体等に障害のある方で、試験 場等において配慮を希望され る方は記入してください。 ・なし ・あり 本記載事項が事実であるとともに、地方公務員法第16条の欠格条項の欠格事由に該当しない ことを誓います。 平成 年 月 日 名 前 （自筆による署名） 印
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