第９９号様式 （用紙規格 ＪＩＳ Ａ４） 熱損失防止改修住宅・熱損失防止改修専有部分に 対する固定資産税の減額に係る申告書 年 月 日 （宛先）松戸市長 申告者（納税義務者） 住所（所在地） 氏名 （名称） ㊞ 個 人 番 号 （法人番号） 電 話 番 号 地方税法附則第15条の9第9項又は第10項の改修工事（省エネ改修工事）を行いましたので、 同条第11項及び松戸市市税条例附則第32条第9項の規定により下記のとおり申告します。 記 家 屋 の 所 在 家 屋 番 号 家 屋 の 種 類 家 屋 の 構 造 家 屋 の 階 数 ア 専用住宅 イ 併用住宅 ウ 共同住宅 エ その他（ ） ア 木造 イ 鉄筋コンクリート造 ウ 鉄骨造 エ 鉄骨鉄筋コンクリート造 オ 軽量鉄骨造 カ その他（ ） 地上 階 １階 ㎡ 家屋の床面積 建 築 年 月 日 １階以外 ㎡ 居住部分の床面積 ㎡ 年 月 日 省 エ ネ 改 修 ①窓の改修工事 工 事 の 種 類 ④壁の断熱工事 省エネ改修工事 完了年月日 地下 階 合計 ㎡ その他の部分の床面積 登 記 年 月 日 ②床の断熱工事 ㎡ 年 月 日 ③天井の断熱工事 ②～④は①と併せて行うことが条件 年 月 日 省エネ改修工事費用総額 Ａ 円 国又は地方公共団体からの補助金等の額 円 省エネ改修工事に要 した費用等 円 補助金等の総額 Ｂ 円 自 己 負 担 額 Ａ-Ｂ 円 省エネ改修工事完了後３か月以内に申告書を提出することができなかった理由 備 考
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