別記第１号様式（第３条関係）
年
月
日
萩市長 あて
情報提供者
住 所
氏 名
連絡先
空家等に関する情報提供書
下記のとおり空家等に関する情報を、萩市空家等対策の推進に関する条例第６条第２項の規定に
より、提供します。
記
（場
所）萩市
（空家となった始期）
（建 築 物 等 の 概 要）
○登記年月日：
○用
途：専用住宅・併用住宅・店舗・事務所・その他（
○構
造：木造・鉄骨造・ＲＣ造・その他（
）
○階
数：平屋・２階建・３階建・その他（
階）
○延 床 面 積：
㎡
）
（建築物等の状況等）
※できるだけ詳しく空家等の状態を記入してください。また、空家等の位置がわかる地図等を添付
するか、略図を示したものを添付してください。

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