第１号様式（第８条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 住所 申請者 氏名 電話 ㊞ （ ） 老朽危険空家の除却工事費 助 成 金 交 付 申 請 書 杉並区老朽空家の除却工事費助成金交付要綱第８条の規定に基づく除却工事費の助成金 を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。 なお、下記の土地、建築物等に立ち入り、現地調査を行うことを承諾します。 また、この申請に係る個人情報については、杉並区の空家等対策において使用すること を承諾します。 記 建 （ 建 築 住 物 居 所 表 築 在 示 年 地 杉並区 ） 数 丁目 築 年 建 築 物 用 途 専用住宅・併用住宅（ 構 造 ・ 規 模 木造 地下 ・ 番 号 敷地面積 建物面積 延べ面積 ㎡ ㎡ ㎡ ）・共同住宅・長屋 木造と鉄骨造による混構造 階 地上 階 工 事 着 工 予 定 日 年 月 日 工 事 完 了 予 定 日 年 月 日 助成金交付申請額 ※ 円 併用住宅の場合は、住宅以外の用途を（ ）内に記載してくださ い。 （例：店舗、事務所） 受 付 欄
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