物品供給等（市物品供給等（市外（市外業者用）提出書類説明書平成２８・２９平成２８・２９年度２８・２９年度入札参加資格審査申請に入札参加資格審査申請に必要な必要な書類（注１）下記の下記の順番に順番に、Ａ４・、Ａ４・縦長左綴じ・紙ファイルに編集してさい。４・縦長・縦長・左綴じ・じ・紙ファイルに編集編集して下して下さい。ファイルの表紙及表紙及び背表紙に商号又は名称を記入してして下さい。（注２）ファイルの表紙及び背表紙に商号又は名称を記入して下さい。（注３）代理人( 代理人(行政書士等) 行政書士等)申請される申請される場合される場合は場合は、ファイル表紙裏ファイル表紙裏に表紙裏に連絡先を連絡先を記載してください記載してください。してください。 No １提出書類名説入札参加資格審査申請書明・注意事項申請者の印鑑は実印（法務局又は市町村長が証明する（貝塚様式１－③）代表者の印鑑）・使用印を押印すること。２同（別表４）申請業種を表内に記入すること３許可・認可・登録証明書４使用印鑑届５印鑑証明書６委任状（任意様式）７営業・取引経歴書８登記簿謄本（貝塚様式２）（写）法人…法務局、個人…市町村長で発行するもの支店・営業所で申請する場合のみ必要（貝塚様式４）（写）法人…登記簿謄本又は、誓約書９（写）許認可・登録を要する業種のみ（貝塚様式５）個人…代表者の誓約書財務諸表（法人の場合）（写）直前 1 年間の事業年度分又は、収支計算書・申告書（個人の場合）（写） 10 国税の納税証明書（写）法人は本店にかかる法人税・消費税及び地方消費税法人は「その３の３」個人は申告所得税・消費税及び地方消費税個人は「その３の２」 11 誓約書（貝塚様式９）貝塚市暴力団排除条例に基づく申請歴入札参加資格審査申請書新規・継続該当に○印（貝塚様式１－③）（市外業者用）登録業者番号☆ 申請の領域新規・継続新規・継続新規・継続建設工事測量コンサルタント役務提供等物品供給等［］受付番号［］受付番号［］受付番号［］受付番号［］平成２８・２９年度において、貴市所管に係る上記の入札に参加したいので、別紙指定の書類を添えて入札資格の審査を申請します。なお、本書の記載事項に相違ある場合は参加資格を取消されても異議ありません。また、提出書類及び貴市との契約に関する情報について法令等に基づき公開されても異議ありません。平成２８年２月貝日塚市長様申請者フリガナ商号又は名称フリガナ代表者氏名所実印〒□□□ 在地－□□□□ 電話番号ＦＡＸ番号受任者（委任状を添付の場合に記入）受任者フリガナ受任者がない場合も使用印押印支店･営業所名称フリガナ受任者氏名所〒□□□ 在地－□□□□ 電話番号ＦＡＸ番号備考 ※は支店・営業所での申請のみ必要 ◎は建設業の申請のみ必要誓約書（貝塚市暴力団排除条例）国税納税証明書財務諸表登記簿謄本又は誓約書経歴書・実績書等 ※委任状（支店・営業所）印鑑証明書使用印鑑届 ◎経審結果通知書 ※◎建設業許可申請書の別許可・認可・登録証明書申請書（別表）入札参加資格申請書市担当者使用欄在籍地ｺｰﾄﾞ：使用印入札参加資格審査申請書［［別表４別表４］物品供給等業種別分類一覧表 ※該当する業種の番号に○印を付して下さい。（複数可） ※３１番を○で囲んだ場合は具体的に種目を記入して下さい。 ○ 印分類番号業種別分類 ○ 印分類番号業種別分類１医療機具・材料関係２１スポーツ用品・遊具関係２医関係２２計量器・時計関係３化学・防疫薬品関係２３食関係４理化学・測定機器関係２４図書・地図関係５楽器関係２５自動車等・修理関係６石油・燃料関係２６記念品・贈答品関係７印刷( 一般・電算) 関係２７室内装飾関係８機械・工具・農機具関係２８介護用品関係９ゴム・皮革製品関係２９水関係関係３０防災用品・消火器１０教薬品材そ１１事務用品・パソコン関係料品道の他１２ユニフォーム・繊維製品関係１３寝具関係１４給食用品・厨房関係１５電気製品・設備機器関係１６建設・建築材料関係１７看板・標識・旗関係１８日用品・金物関係３１１９映画・写真・レントゲン関係２０印判関係 ※上記業種区分の○印を付した中から希望順位を次に記入して下さい。順位 ① ② ③ 分類番号取り扱っている営業品目関係（貝塚様式２）使用印使用印※ 鑑届 ※社印(角印)ではなく、なるべく代表者印・実印等をお願いします。上記の印鑑を、入札・見積に参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいのでお届けします。平成２８年２月住商代日所（所在地）号表又は者名氏称  名  ※商号又は名称欄の印は(あれば)社印 ※代表者氏名欄の印は実印支店･営業所住所（所在地）支店･営業所名称  受  任者氏名 ※支店･営業所名称欄の印は(あれば)社印 ※受任者氏名欄の印は使用印（貝塚様式４）営業・営業・取引経歴書 (1) （フリガナ) 商号又は名称 (2) 本社・本店の所 (3) 在 (〒 ) (〒 ) 地契約締結の権限を委任する支店・営業所等の所在地電話番号担当者 (4) 営業年数 (5) 従 ( 所属氏名創業現組織へ変更営業年明・大・昭・平明・大・昭・平年年月日年月日区分販売関係事務関係製造･その他合業員数年月現在) 総人員人人人 (本支店を含む) 営業所人員人人人数月計人人 (6) 主たる商品仕入先 (7) 取取引先引物経品名等歴金額（単位：千円）注：(5)については、個人企業にあっては事業主を含む。 (7)については、大阪府下の市町村及びその他の主な取引先との直近１年間の取引経歴を記入のこと。（貝塚様式５）個人事業主の方の様式になります（法人は不要）誓約書平成２８年２月貝  市長日様所在地商号又は名称代表者氏名実印このたび貴市に、入札（見積り）参加資格の審査申請をしましたが、地方自治法施行令第 167 条の４の規定に該当しないこと及び下記の事項を厳守し、誠実に契約を履行する行することを誓約します。なお、契約にあたり、下記に該当または違反したときは、入札（見積り）参加資格を取り消されても異議ありません。記（１）競争入札又は比較見積りにおいて、公正な執行を妨げ、又は公正な価格の成立を害し、もしくは不正の利益を得るために連合しないこと。（２）契約の履行にあたり、故意に工事若しくは、製造を粗雑にし、又は、物品の品質若しくは、数量について不正の行為をしないこと。（３）他の業者の契約履行に対し、直接又は間接に妨害しないこと。（４）以上のほか、貴市の契約規則並びに関係法令等に違反しないこと。（５）その他、契約については貴市契約担当職員の指示に従うこと。（貝塚様式９）誓約書私は、貝塚市の競争入札参加資格審査に係る申請にあたり、貝塚市暴力団排除条例（以下「条例」という。）の規定に基づき、下記事項について誓約します。記１私は、条例第２条に規定する暴力団員又は暴力団密接関係者（以下「暴力団員等」という。）のいずれにも該当しません。２私は、建設工事、役務提供、測量・建設コンサルタント、物品供給により暴力団を利することとならないよう、暴力団員及び暴力団密接関係者を入札、契約等から排除しています。３私は、暴力団員等の該当の有無を確認するため、貝塚市から役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。４私は、本誓約書及び役員名簿等が、大阪府警本部及び大阪府貝塚警察署に提供されることに同意します。５私が暴力団員等に該当する者であると、貝塚市が大阪府警本部及び大阪府貝塚警察署から通報を受け、又は貝塚市の調査により判明した場合は、競争入札参加資格の取消し、指名停止、契約解除等、その他の措置に従います。また、条例第８条第３項に基づき、暴力団員等に該当する旨を公表されることに同意します。貝塚市長様平２８年２月日所在地事業者名代表者代表者生年月日（実印）年月日（市外業者用）市外業者用）建設工事貝塚市役務提供等測量･建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ等物品供給等平成２８・２９年度一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請受付票受付印 ※全ての申請者が記入（ゴム印可） ※継続申請の場合に記入 ※ 受付番号商号（登録業者番号）又は名称建設工事測量ｺﾝｻﾙ役務提供物品供給 ★平成２８・２９年度分の仮受付仮受付をしました。このあと提出書類の審査を行います。書類書類に仮受付書類に不足･不足･不備があった指定の不備があった場合があった場合のみこちらから連絡をしますので、指定場合指定の期限内に期限内に再提出（再提出（郵送可）郵送可）してください。提出提出がない提出がない場合がない場合、場合、登録を登録を取り消すことがありますのであらかじめご了承ください。すことがあります ★有効期間は、、平成２８平成２８年２８年４月１日～平成３０平成３０年３０年３月３１日３１日までの２年間です。 ★申請内容に変更が生じた場合は速やかに変更届を提出して下さい。（受付番号を明記して下さい）〒597－8585 貝塚市畠中 1 丁目 17 番 1 号（ﾀﾞｲﾔﾙｲﾝ 072－433－7320・7321）貝塚市役所都市政策部契約検査課（参考）参考）申請に申請に必要な必要な書類一覧です書類一覧です。です。必要書類は必要書類は申請する申請する業種する業種により業種により若干により若干異若干異なります。なります。提出後の提出後の書類の書類の不足・不足・不備の不備の確認などにお確認などにお使などにお使いください。いください。提出書類名チェック欄入札参加資格審査申請書（貝塚様式１－③）入札参加資格審査申請書［別表１］［別表 2-1、2-2］［別表３］ [別表４] 許可・認可・登録証明書等（写）建設業許可申請書別表(支店営業所一覧) (写) ※建設工事を建設工事を支店・支店・営業所で営業所で申請する申請する場合する場合経営規模等評価結果通知書（写） ※建設工事のみ建設工事のみ使用印鑑届（貝塚様式２）印鑑証明書（写）委任状（支店・営業所で申請する場合のみ）工事経歴・実績調書（国交省統一様式、様式３又は任意様式※物品供給等は物品供給等は不要営業・取引経歴書（貝塚様式 4）法人個人 ※物品供給等のみ物品供給等のみ登記簿謄本（写）財務諸表（写） ※役務提供等・役務提供等・物品供給等のみ法人税・消費税及び地方消費税（納税証明書その３の３）（写）代表者の誓約書（貝塚様式５）収支計算書・申告書（写） ※役務提供等・役務提供等・物品供給等のみ申告所得税・消費税及び地方消費税（納税証明書その３の２）（写）誓約書（貝塚市暴力団排除条例に基づく）（貝塚様式９）