保管に関する申告書（その他の銃砲用）

別記様式第16号（その１）
保管に関する申告書（その他の銃砲用）
年
茨城県公安委員会
月
日
殿
申告者
氏
銃種及びモデル名
名
印
○
銃番号
上記猟銃等についての保管方法
□専ら保管委託します。契約内容については、別添保管委託契約書のとおりです。
（注：保管委託契約書の写しを添付すること）
□自ら保管します。保管方法等については、下記及び別添保管設備設置場所等図
面のとおりです。（注：保管設備設置場所等図面を添付すること。保管方法に変更がな
い場合には既に提出した申告書等の写しを添付すること。）
共
通
保管場所の構造
□一戸建て
□共同住宅
□事業所
□倉庫
□その他（
）
事家族・職員等 □家族等が在宅
□日中不在
□夜間不在
項の在宅状況 □その他（
銃保管設備 □事務室
）
□倉庫
□居室
□寝室
□納戸
□居間
砲設置場所 □その他（
）
保保管設備 □金属製ロッカー
管の
形
態 □その他（
設施錠設備 □扉の鍵（
備 (※上記がその他の場合) □上下のかんぬき装置
等
保管設備の
固定方法
分解保管の
有
備考
無
）
個）□補助鍵（
個）
□その他（
）
□壁面等に釘などで固定
□本体重量が重く移動困難（本体重量
□その他（
kg）
）
□銃砲の構造上、分解できない
□分解し、重要部品は銃とは別に鍵の掛かる設備に保管する
□その他（
）
１申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。
２ □印欄には、該当する欄にレ印を付すこと。
３「専ら保管委託」とは、「許可に係る用途に供する場合を除き常時保管委託をし、
自宅では保管しない」という意味である。
４自ら保管する場合は、保管設備設置場所等図面を添付すること。
５用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
別記様式第16号（その２）
保管庫設置場所等図面
備考
１
保管場所の見取図を記載し、銃砲の保管設備の設置場所を朱書きすること。
２
銃砲を分解保管している場合は、それぞれの保管場所について朱書きすること。
３
前回提出した図面から変更がない場合は、当該図面の写しを提出すれば足りる。

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