別記様式第14号（その1）保管に関する申告書（猟銃用）年月日茨城県

別記様式第14号（その１）
保管に関する申告書（猟銃用）
年
茨城県公安委員会
月
日
殿
申告者
氏名
銃種及びモデル名
印
○
銃番号
上記猟銃等についての保管方法
□専ら保管委託します。契約内容については、別添保管委託契約書のとおりです。
（注：保管委託契約書の写しを添付すること）
□自ら保管します。保管方法等については、下記及び別添保管設備設置場所等図
面のとおりです。（注：保管設備設置場所等図面を添付すること。保管方法に変更がな
い場合には既に提出した申告書等の写しを添付すること。）
共
通
事
項
銃
砲
保
管
設
備
等
住居の構造 □一戸建て
□共同住宅
□その他（
）
家族等の在宅 □家族等が在宅 □日中不在 □その他（
）
状況
保管場所 □居室 □寝室 □納戸 □居間 □その他（
）
□銃保管用ロッカー（※ガンロッカーとして市販されているもの）
保管設備
□金属製ロッカー □その他（
）
施錠設備 □扉の鍵（
個） □補助鍵（
個）
(※上記がその他の場合) □上下のかんぬき装置
□その他（
）
□壁面等に釘などで固定
保管設備の
□本体重量が重く移動困難（本体重量
kg）
固定方法
□その他（
）
□銃砲の構造上、分解できない
分解保管の
□分解し、重要部品は銃とは別に鍵の掛かる設備に保管する
有
無
□その他（
）
火設置場所 □居室 □寝室 □納戸 □居間 □敷地内別棟
薬
□その他（
）
類保管庫の形態 □装弾ロッカー □その他（
）
備考
１申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。
２ □印欄には、該当する欄にレ印を付すこと。
３「専ら保管委託」とは、「許可に係る用途に供する場合を除き常時保管委託をし、
自宅では保管しない」という意味である。
４自ら保管する場合は、保管設備設置場所等図面を添付すること。
５用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
別記様式第14号（その２）
保管庫設置場所等図面
備考
１
保管場所の見取図を記載し、銃砲の保管設備（及び火薬類の保管設備）の設置場所
を朱書きすること。
２
銃砲を分解保管している場合は、それぞれの保管場所について朱書きすること。
３
前回提出した図面から変更がない場合は、当該図面の写しを提出すれば足りる。

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