様式第４号の４（第１条の２の 44 の６関係）
適合証明書
１
証明書番号
３
製 造 者 の 名 称
４
製 造 者 の 住 所
５
品 名 及 び 型 式
６
適用した規格等
７
用 途 及 び 仕 様
８
使
９
証明書の期限の末日
用
２
条
年
証明年月日
年
月
電話（
日
）
件
月
日
殿
適合性証明機関
印
○
備考
１ 適用した規格等の欄には、証明に当たって適用した技術指針以外の日本工業規格
又は国際規格等の名称を記載すること。
２ 用途及び仕様の欄については、証明対象機器の用途に加え、当該機器が適合する
安全度水準（日本工業規格Ｃ0508）並びにカテゴリー及びパフォーマンスレベル（日
本工業規格Ｂ9705）を記載すること。
３ 氏名の記載及び押印に代えて、署名することができる。