様式第４号の４（第１条の２の 44 の６関係） 適合証明書 １ 証明書番号 ３ 製 造 者 の 名 称 ４ 製 造 者 の 住 所 ５ 品 名 及 び 型 式 ６ 適用した規格等 ７ 用 途 及 び 仕 様 ８ 使 ９ 証明書の期限の末日 用 ２ 条 年 証明年月日 年 月 電話（ 日 ） 件 月 日 殿 適合性証明機関 印 ○ 備考 １ 適用した規格等の欄には、証明に当たって適用した技術指針以外の日本工業規格 又は国際規格等の名称を記載すること。 ２ 用途及び仕様の欄については、証明対象機器の用途に加え、当該機器が適合する 安全度水準（日本工業規格Ｃ0508）並びにカテゴリー及びパフォーマンスレベル（日 本工業規格Ｂ9705）を記載すること。 ３ 氏名の記載及び押印に代えて、署名することができる。
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