委任状

記入例
委
任
〔代理人〕住
所
氏
名
状
電話番号
私は，上記の者を代理人と定め，下記に記載する国民健康保険の手続きに
ついて委任いたします。
１
国民健康保険
加入，喪失，再交付など，委任する手続きを記
入してください。
の手続きについて
（手続の詳細：
２
）
その他（保険証の受領について委任する場合は下記に記載いたします）
（
平成
）
年
月
日
代理人が保険証を受け取る場合には，必ず委
任状に記載してください。
また，代理人本人の身分証確認をさせていた
だきますので，代理人の方は必ず有効な運転
免許証又はパスポートをご持参ください。
〔委任者〕住
所
氏
名
生年月日
電話番号
調
布市
長
印

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