記入例 様式第 1 号（第 3 条関係） 東 温 市 奨 学 生 願 書（平成 2９年度） （ふりがな） 本 人 氏 名 とうおん たろう 東 温 現 住 所 平成 1３年５月１日生 女 太 郎 東温市見奈良５３０番地１ 持家 借家（家賃 立 ５万 円） 学校第 学年 愛媛県立 第一高等学校 自宅・自宅外（通学方法 電車 私 立東温学園高等学校 自宅・自宅外（通学方法 自転車 第１志望 進学希望 交 付 平成 29 年 4 月 1 日から 期 平成 30 年 3 月 31 日まで 間 本人住所 東温市立 東温中学校第３学年 ・ 在 学 校 奨 学 金 男 第２志望 ） ） ア 生活保護世帯 イ 母子・父子世帯 ①（児童扶養手当の受給 有 ・ 無 ） ②（世帯員以外からの仕送り、養育費等の支払 有 ・無 ） ウ 障害のある人がいる世帯 （該当者氏名 世帯状況 エ 長期療養者のいる世帯 ） （該当者氏名 東温 花子 ） オ 生計を一にする家族が勤務、修学、療養等の都合上別居している世帯 （該当者氏名 東温 春子 ） カ 退職、倒産等収入減となる事情がある世帯（理由 ） キ 火災・風水害・盗難などの被害を受けた世帯 続柄 生 計 を 一 に す る 家 族 の 状 況 （ 本 人 を 除 く ） 氏 名 年齢 職業又は在学校名 父 東 温 一 郎 ４８ 会社員 母 東 温 花 子 ４６ 無職 姉 東 温 春 子 １９ 北四国大学 1 年 弟 東 温 次 郎 １１ 東温小学校 5 年 健康状況 備 考 要介護１ 東温市奨学生に、関係書類を添えて志願します。 また、私及び私の世帯員の市税等納付状況を貴職が指定した者が調査することに同意します。 平成 29 年 1 月 22 日 本 人 氏名 東 温 太 郎 印 保護者 住所 東温市見奈良５３０番地１ 氏名 東 温 一 郎 印 東温市長 加 藤 章 宛 ○世帯状況イ-②に該当する場合は、 「仕送り・養育費等支払証明書」を添付すること。 ○世帯状況ウ～オに該当する別居家族がいる場合は、それを確認できる書類を添付すること。 ○世帯状況カ又はキに該当する場合は、それを確認できる書類を添付すること。
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