第１９号様式（第１４条関係）
市営浄化槽使用者変更届出書
年
月
日
（宛先）津市長
（〒
届出者
住
所
氏
名
）
㊞
法人その他の団体にあっては、
主たる事務所又は事業所の所
在地、名称及び代表者の氏名
電
話
浄化槽使用者の変更があったので、津市営浄化槽条例第１６条の規定により、次のと
おり届け出ます。
設
変
置
更
場
年
月
使 用 者 の
氏
名
使 用 者 の
住
変
備
所
更
理
所
日
旧
新
旧
新
由
考
市営浄化槽番号
年
月
日