加古川市営神野南山住宅入居相談票 平成 年 月 日 相談者氏名 この相談票の記載内容が事実と相違するときは、無効とされても異議のないことを誓約し、次のと おり提出します。また、私の入居資格審査に必要な事項に限って調査することを承諾します。 希望する空家 入 居 予 定 者 ふりがな 勤 務 先 会社名 氏 ①□特に指定しない ②□ 階（理由 電話番号 名 現住所 所在地 続柄 ） 〒 電話番号 〒 氏名 生年月日 勤務先又は職業 年収額 本人 円 入 居 予 定 人 員 円 円 円 円 現在あなたの □借家 □アパート □寮 住んでいるところ □間借 □親族と同居 □その他 家賃 円 間取り 住宅に困っている理由 １.著しく生活上不便である □狭い □他世帯と同居 □共同炊事・共同便所 □その他（ ２.家賃が高い又は通勤上不便である □家賃が高い □時間がかかる ３.正当な立ち退き要求を受けている ） 約 時間（交通費） □法律上の立ち退き（ 年 月 円/月 日までに） □大修繕 ４.保安上危険又は衛生上有害である □老朽住宅 □交通が激しい □騒音 □振動 □日照がない □低湿浸水 □煤煙 □ほこり □悪臭 □その他（ ） ５.住宅以外の建物に住んでいる □倉庫 □宿直室 □納屋 □仮設住宅 □その他（ ） ６.婚約中だが住宅がない 挙式予定日 ７.その他 年 月 日
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