様式第１号（第４条関係） 入 級 申 込 書 （平成２９年度） 平成 年 月 日 北栄町長 様 保護者 〒 住 所 氏 名 印 電 話 放課後児童クラブの入級につき次のとおり申し込みます。 記 ふ 児 り が 童 な 性 別 名 希 望 学 級 男・女 ・ 北条なかよし学級 ・ 大栄こども学級 級 平成 年 月 日生 学 学 校 年 名 小学校 年 (（ ） － 緊急連絡先 入 生 年 月 日 を 希望する理由 家族構成 ※実際に同居されている方をすべて記入してください。 氏 名 続柄 年齢 職 業 勤 務 先 終業時間 電 話 特別利用申請書の交付を希望されますか。 （ はい ・ いいえ ） ※特別利用＝18時以降の利用。 別途料金が必要です。 （備考） ※ 以下記入不要 （参考事項） 通知発送 電算入力 入級の可否 可 ・ 否 （理由） ※裏面の調査票についても記入をお願いします。 児童健康等生活調査票 ※入級後の生活を安心して過ごせるように、できるだけ詳しくご記入いただきますようご協力をお願いします。 ① 児童の健康状態 □ 健康である 疾病名・症状・投服薬などを記入してください。 （ただし、学級で薬を飲ませることは行いません。） □ 疾病がある ② 児童の性格などについて 長所 短所 ③ 好きな遊びは何ですか？ ④ 集団生活をしていく中で、特に気になる点がありますか？（性格・運動面を含めて） □ ある どんなことですか？ □ ない ⑤ 障がい（発達障がい、疑いも含む）などはありますか？ □ ある □ ない 身体障害者手帳（ 級）、 療育手帳 Ａ ・ Ｂ 症状・診断名・お預かりする上で必要なことなどを記入してください。 ※入級後の生活を安心して過ごせるように、また、指導員配置・増員の参考にするために、現在の状況をで きるだけ詳しくご記入いただきますようにご理解とご協力をお願いします。 また、児童の症状や障がいの内容によっては、学校、通園していた保育所、幼稚園に聞き取り調査をする ことがありますのでご了承ください。 ⑥ その他、心配ごと、学級で配慮してほしいことなどがあればご記入ください。
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