PDF形式 - 慶應義塾大学国際センター

2016年度慶應義塾創立150年記念奨学金（海外学習支援）および
JASSO留学生交流支援制度（協定派遣）奨学金申請書
応募を希望する奨学金名にチェックを入れてください。（両方応募する場合は両方の□にチェックを入れてください。）
□ 慶應義塾創立150年記念奨学金（海外学習支援）<短期海外研修プログラム（春季）用>
□ JASSO留学生交流支援制度（協定派遣）奨学金
記入日： 2016 年　月　日
学部・研究科　学科　年　組
第1志望講座（プログラム）名：
学籍番号
卒業予定年月：　年　月
フリガナ
本人氏名
【奨学金受給状況】
※該当者のみ記入してください。
当該課程において現在受給中・申請中、もしくは今まで受給した奨学金や経済支援制度をすべて記入してください。
慶應義塾大学給費奨学金
(旧名称：慶應義塾大学奨学金)
□受給中　□申請
済
□受給中　□申請
済
□受給中　□申請
済
慶應義塾創立150年記念奨学金
□受給中　□申請
済
□受給中　□申請
年度
済
□受給中　□申請
年度
済
年度
慶應義塾大学家賃補助制度
経済安定・海外学習
年度 □受給中　□申請済
年度
経済安定・海外学習
年度 □受給中　□申請済
年度
経済安定・海外学習
年度 □受給中　□申請済
年度
上記以外の奨学金や経済支援制度
奨　学　金　名　称
受給（予定）期間（西暦で記入）
日本学生支援機構奨学金　〔第一種〕年　月～年　月
日本学生支援機構奨学金　〔第二種〕年　月～年　月
年　月～年　月
年　月～年　月
年　月～年　月
種別
□受給中
□申請済
□受給中
□申請済
□受給中
□申請済
□受給中
□申請済
□受給中
□申請済
受給(予定）額
貸
月額
万円
貸
月額
万円
給・貸
月額・年額
万円
給・貸
月額・年額
万円
給・貸
月額・年額
万円
奨学金を希望するに至った理由（家庭事情等）や、その他特に説明を要することを記入してください。
学業状況について
入学前または現在特に力を入れている分野・科目について
留学について
留学中に取り組みたいこと
健康状態
〔　良好　・　普通　・　悪い　〕

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