【申請提出期限：6 月 17 日】 平成２８年度熊本地震入学料特別免除申請書 平成 佐 賀 大 学 長 年 月 日 殿 平成 28 年熊本地震により入学料の納入が困難であるので，平成 28 年度の入学料免除申請をします。 なお，記載事項に相違はありません。虚偽の記載や故意の未記入が発覚した場合は，免除の判定が取り 消されても異存はありません。 申請者等情報 学籍番号 フ 氏 申 請 リ ガ 住 証 人 （学資負担者） 〒（ 所 － ） － － 名 〒（ 被災地住所 － 電話または ） － 携帯電話 申請区分 専攻 ㊞ 携帯電話 保 研究科 ナ 電話または 氏 学科・課程 名 者 現 学部 － 該当する申請区分に○をつけ，証明書類を添付してください。 申請区分 免除基準 証明書類 学資負担者の家屋等の被害が □全壊 □大規模半壊 □半壊 り災（被災）証明書 □流失 学資負担者が □死亡 死亡又は行方不明を証明する □行方不明 書類，り災（被災）証明書 申請理由 被災状況及び入学料の納入困難な理由を具体的に記入してください。 ※以下は学生生活課担当者が記入 受付月日 受付番号 受 付 者 備 考 月 日 通 常 の □ 申請済 免除申請 □ 未申請
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