【記載例】 様式第 1 号（第 7 条関係） 住宅リフォーム助成事業補助金交付申請書 平成２７年 ４月 ２日 三種町長 三 浦 正 隆 様 申請者 住所 三種町鵜川字岩谷子８ 氏名 三 種 太 郎 ㊞ 連絡先 85-2111 三種町住宅リフォーム助成事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて申請し ます。 なお、この申請書及び添付書類の記載内容は事実に相違ないこと、記載内容等が事実と異なる ことが判明した場合は申請を取り下げることを誓約します。 また、本申請に当たり町が申請者及び世帯員の町税納税状況等について、照会を行うことに同 意します。 １ 補助金申請額 所 有 者 住 所 施 工 業 者 住 所 名 称 フリガナ 氏 名 75，０００ 円 三種町鵜川字岩谷子８ ミタネ タロウ 三 種 太 郎 電話番号 85-2111 電話番号 85-0000 三種町豊岡金田字森沢１－２ 有限会社 豊岡金田建設 （具体的に記入） 工 事 内 容 修繕工事 屋根の葺き替え 外壁修繕 予定工事期間 予定工事金額 （見積金額） あきた安全安心住まい 推進事業関係補助金 平成２４年 ４月２０日 ～ 平成２４年 ６月３０日 （消費税を含む） 1，５００，０００円 申請済 ・ 非該当 ２ 添付書類 （１）リフォーム工事の請負契約書又は請書の写し （２）リフォーム工事の見積書の写し（詳細のわかるもの） （３）リフォーム工事等を行う住宅等の平面図及び工事施工箇所の写真 （４）その他町長が必要と認める書類
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