自宅その他に避難している方用台風 18 号等により被災された方のお住まいについての意向調査表受付日２７.９. ふりがな男・お名前様被災時住所世帯の状況明治大正昭和平成年自宅・月日（歳） □持家 □借家 □その他（）市・町現在の居住場所連絡先電話番号女受付者：生年月日その他（） ※ 親族等の家に居住している，民間賃貸住宅を借りているなど ※なるべく日中御連絡の取れる連絡先を御記入ください。－－世帯人数(ご本人を含めて) （携帯・自宅・避難先）世帯員の構成を御記入ください。(例:妻，子３名等) 名・全壊又は全流失・浸水（床上・その他（住宅の被災状況り災証明書の申請等 ※被害の程度をわかる範囲で御記入ください。ｍ））証明書取得済・申請済・これから申請 ① 被災住宅を清掃・修理して住み続けたい。清掃・修理期間中の居住については (ア) 今の居住場所に引き続き居住する (イ) 一時的に公営住宅等の提供を希望（ヶ月）（注） (ウ) その他（今後のお ※ 親族等の家に居住する，民間賃貸住宅を借りるなど住まいに ② 被災住宅を建替えたい。ついて，建替え期間中の居住については御希望をお聞かせ (ア) 公営住宅等の提供を希望（年ください。 (イ) その他（）ヶ月）） (複数回答 ※ 親族等の家に居住する，民間賃貸住宅を借りるなど可) ③ 被災住宅以外の住宅に転居したい。 (ア) 公営住宅等に長期に入居したい（年） (イ) その他（） ※ 親族等の家に居住する，民間賃貸住宅を借りるなど ④ その他（その他，今後のお住まいについてお考えがあれば御記入ください。） ※同居している高齢者や小さなお子様，妊婦の方などがいる場合は，年齢など具体的に御記入ください。 ※ペットがいるなど，特別な事情がある場合は御記入ください。 ※公営住宅等を希望される場合は，希望する地域とその理由を御記入ください。記載された個人情報について，被災者支援上他の行政機関等に提供することについての同意同意する・同意しない (注) 現在の住宅の修理について，「住宅の応急修理制度」により公的な費用で修理をした方は，原則として公営住宅等の無償提供は受けられないこととなっておりますが，個別に御相談ください。