３　定年の定め等確認書（様式第１号別紙）様式第1号（1）の「⑤代表者の職名・氏名」と同様に、申請する事業主の代表者の職名と氏名を記入し、印鑑登録された代表者の印を押印してください。事業場名に記載した事業場の労働者代表が記名押印してください。様式第1号（1）の「④事業主の名称」を記入してください。労働協約又は就業規則の名称を記入してください。継続雇用制度が別規程に定められている場合は、規程も記載してください。就業規則等の適用範囲について、就業規則等に記載されている適用範囲を記入してください。労働基準監督署への届出の有無について、いずれかに○をつけてください。定年の引上げ等の制度実施後の就業規則について、労働基準監督署に届け出ていない場合は支給対象となりません。また、労働者の数が常態として10人以上の事業場については、改正前の就業規則についても、労働基準監督署に届け出ていない場合は支給対象となりません。労働者の数が常態として10人未満の事業場について、改正前の就業規則を労働基準監督署に届け出ていない場合は、「旧就業規則に関する申立書（補助様式1）」（従業員全員の署名又は記名押印したもの）を合わせて提出してください。複数の事業場を有する場合は、事業場毎に１枚ずつ作成してください。ただし、労働基準監督署に就業規則の本社一括の届出をしている場合であって、届出事業場一覧表等届出の際に提出したものの写しを提出でき、他に規定しているものがない場合は、事業場毎の作成は不要です。また、常時10人未満の労働者を使用している事業場が多数存在する場合であって、本社機能を有している事業場の就業規則を周知している場合は、その旨(2)に記載してください。就業規則等に記載された定年及び継続雇用制度について記載してください。 65 歳までの高年齢者雇用確保措置を、基準該当者を対象とする継続雇用制度（改正法に規定する経過措置に基づくものに限る。）により講じている期間がある場合は、当該基準を定めた全ての労使協定書 (写)も提出してください。