下水道排水設備業者指定工事店指定申請書

様式第1号(第4条、第9条関係)
平成
年
月
日
下水道排水設備業者指定工事店指定申請書
(新規・継続)
室蘭市公営企業管理者
ふ
り
が
申
商
請
ふ
様
な
号
り
が
な
業
印
代表者住所・氏名
者
ふ
り
が
な
営業所所在地
電
話
(
)
添付書類
1 申請者が個人の場合は、住民票の写し又は住民票記載事項証明書、経歴書及び成年
被後見人若しくは被保佐人又は破産者でないことを証する書類
2 申請者が法人の場合は、法人の登記事項証明書及び定款の写し、代表者の住民票の
写し又は住民票記載事項証明書、経歴書及び成年被後見人若しくは被保佐人又は破
産者でないことを証する書類
3 営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第1号−2)
4 専属責任技術者名簿(様式第2号)
5 排水設備工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類

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