６ 支給要件確認申立書（65歳超雇用推進助成金）（共通要領様式第１号） 必要事項を記載して、支給申請にあわせて提出してください。 「３」～「８」で「はい」に「○」を付けた場合は、助成金の支給を受けることはできません。また、「９」で「いいえ」に「○」を付けた場合も、助成金の支給を受けることはできません。 複数の雇用保険適用事業所を有する事業主についても、提出は１枚で構いませんので、企業全体の状況を記載してください。 様式第1号（1）④の「事業主の名称」を記入してください。 「※１ 確認欄」は、機構が使用しますので 記入しないでください。 「２」は、様式第1号（1）の②「主たる事務所の雇用保険適用事業所 番号」と同じ番号を記入してください。 「３」は、65歳超雇用推進助成金（以下「助成金」という。）の支給申請 日から過去３年において、雇用保険二事業の助成金等に係る不正 受給を行ったことがあるかどうかについて、該当箇所に「○」を付け てください。 「不正受給」とは、偽りその他不正の行為により本来受けることので きない助成金の支給を受け、又は受けようとすることをいいます。 「５」は、助成金の支給申請日の前日から起算して過去１年において、 労働基準法等の労働関係法令の違反により送検処分を受けている かどうかについて、該当箇所に「○」を付けてください。 「７」における「役員等」とは、事業主等が個人である場合はその者、 法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体で ある場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者 をいいます。 助成金の支給に係る事業所において、風俗 営業等の規制及び業務の適正化等に関す る法律第２条第４項に規定する接待飲食等 営業（同条第１項第１号に該当するものに 限る。）、同条第５項に規定する性風俗関連 特殊営業又は同条第１３項に規定する接客 業務受託営業（接待飲食等営業又は同条 第６項に規定する店舗型性風俗特殊営業 を営む者から委託を受けて当該営業の営 業所において客に接する業務の一部を行う こと（当該業務の一部に従事する者が委託 を受けた者及び当該営業を営む者の指揮 命令を受ける場合を含む。）を内容とする営 業に限る。）を行っている事業主等であって、 助成金の支給を受けようとするもの（同条４ 項に規定する接待飲食等営業又は同条第 １３項に規定する接客業務受託営業（接待 飲食等営業）を行っている事業主等であっ て、雇用調整助成金の支給を受けようとす るものを除く） 「８」における「倒産」とは、破産手続開始、再生手続開始、更生手続 開始又は特別精算開始の申し立てがされること等の事態をいいます。 「９」における「公表」については、表紙裏のご利用にあたっての注意 事項（４）を確認してください。 支給申請日の前日時点で申立を行ってください。 宛先が「独立行政法人高齢・障害・求職者 雇用支援機構理事長」となっているか確認 してください。（厚生労働省のホームページ に掲載されている雇用関係助成金の共通 要領様式第１号は、宛先が「 労働局長 （ 公共職業安定所長）」となっています。 当機構のホームページからダウンロードし ていただくか、記載例を参考に宛先等を修 正して提出してください。） 支部長のところは、提出する都道府県支部 名を記入してください。 「代理人を選任する場合」又は「提出代行者 又は事務代理者として、社会保険労務士を 選任する場合」の取扱いについては13頁を 確認してください。
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