② 申込用紙 - 川辺町ホームページ

様式第1号(第4条関係)
(表面)
住宅
種別
※
抽選年月日
入居年月日
※
公
営
特公賃
補充番号
※
書類審査
事情調査
※
※
※
※
(
次のとおり町営住宅の入居を申し込みます。
本
受付番号
入居室番号
川辺町長様
町営住宅入居申込書
申し込みをする
団地
入居の事由
川辺
タウン
一般・特定
)
年
フリガナ
氏名
名称
勤務先
(
籍
日
印
○
職
棟
号室
月
業
)
―
所在地
〒
○
現住所
勤務内容
(
続
柄
)
氏
名
―
生年月日
本人
1
区
分
2
現
在
同
居
し
て
い
る
家
族
の
続
柄
・
年
齢
等
等
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
職業
・・
計
人
現在住んでいる住宅
(1) 自己の所有の家
(5) 一般の借家
種
(2) 親、兄弟所有の家
(6) その他
(3) 勤務先の家(社宅等)
類
(4) 公営住宅等(県・市・町・村・公団等)
続
氏
名
満年齢
職
業 3
柄
本人
町
民
税
に
つ
い
て
計
※収入基準額
(所得階層 1
※年間所得金額
申込者と現住所が異なる者の
住所及び電括番号
(1)
(2)
(3)
(4)
(1)
1戸建
(5) 非住宅(住宅に改造した
長屋
ものは含まない。)
アパート
(6) その他
寮
課税されている。
※
完納(分納含む。)
・課税された市町村名
(
)
(2) 課税されていない。
受
・理由
付
印
人
(　円＋　円)－(　円＋　円)
＝
12
2 3
4 5
6
7 8 に該当)
円
(裏面)
(1) 住宅でない建物(非住宅)
建物の状態
(2) 建物が保安上危険である。
危険な状態
(3) 衛生上有害である。
理由
理由
(4)
隣室(家)との境が風紀上良くな
い。
(5)
間取りと家族の関係から風紀上有
害である。
理由
理由
(6) 他の世帯と同居で不便である。
理由
(7) 立退き要求を受けている。
口頭・文書・訴訟
所要時間
理由
(12) その他災害又は公共事業等による
住居の除去等
多数回落選優遇措置の適用申出
時間
炊事用蛇口
大便器
小便器
分
個
個
個
世帯共用
世帯共用
世帯共用
月
理由
日からである。
該当
・
非該当
＊抽選会参加証明書が3枚以上ある
場合に該当
現在の住まいの間取りを簡単に書いてください。
(畳数も記入してください。)
現住所案内図(目標をわかりやすく)
北
↑
備考
日
理由
(11) 便所及び炊事場が極めて不便であ
る。
6
月
円(食費・光熱水費等を除く。)
(10) 現在の住居では親族と同居できな
い。
年
年
月額
(9) 収入に比較して家賃が高い。
上記の状態は、
立退き期限
勤務経路
(8) 通勤が極めて不便である。
5
ベニア1枚の境
ふすま(障子)の境
土壁の境
その他の境
出入口以外の廊下側の境
及び隣室(家)との境
1 所得を証明する書類を添付すること。
2 婚姻予約については、婚姻証明書及び入居誓約書を添付すること。
3 ※印の欄は、記入しないこと。
4 (番号)の欄は、該当するものを〇で囲むこと。

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