住所 - 茨城県

様式１３栽培管理記録①
生産者
住所：〒
住所：〒
氏名：
電話：
氏名：
電話：
栽
培責任者
Fax：
(日中連絡が可能な番号携帯・fax 等)
確
認責任者
住所：〒
氏名：
電話：
印
Fax：
(日中連絡が可能な番号携帯・fax 等)
ほ場所在地※1 及び面積 (ａ)
＜合計
栽
培
収穫：平成
は種または定植：
平成
年
月
出荷予定期間：平成
農産物名(作型※2)
ａ＞
記
年
(
録
月（
年
月(
出
荷
記
録
旬) ～平成
年
月(
kg
)
旬）～平成
＜予想収穫量※3
日
予定出荷量
年
月（旬）
kg＞
旬)
主な出荷予定先(市場，直売所名，スーパー，生協など)可能な限り具体的に記入：
※１：ほ場数が多い場合は，別紙にて一覧表を添付して下さい。
※２：作型は，「茨城県特別栽培農産物認証制度対象農産物並びに化学合成農薬及び化学肥料の使用基準」
に記載されている作型をご記入下さい。
※３：予定出荷量と予想収穫量が異なる場合は，余白に理由（自家消費等）を記載して下さい。
＜確認責任者の確認状況＞
現地確認区分
確認年月日
ほ場確認
管理状況確認
収穫状況確認
農薬適正使用確認
確認内容
確認印
様式１３栽培管理記録②（生産履歴記帳に記載した内容を転記）
肥料・土づくり等使用予
商
品
名
(Ｎ－Ｐ－Ｋ成分の％)
(
(
(
(
%－
%－
%－
%－
%－
%－
%－
%－
化成合成された
窒素成分
10a 当たり
使用量
10a 当たり化学
合成窒素成分量
(Ａ)
(Ｂ)
(Ｃ＝Ａ×Ｂ)
%)
％
%)
％
%)
％
%)
【この作物の認証基準
％
kg･ℓ /10a
kg･ℓ /10a
kg･ℓ /10a
kg･ℓ /10a
定資材
kg/10a
kg/10a
kg/10a
kg/10a
使用時期
(該当を○で囲む)
◙
◙
◙
◙
◙
◙
◙
◙
◙
◙
◙
◙
◙
◙
◙
◙
kg/10a】 10a 当たり合計化学合成窒素成分量
育苗期
は種前(本圃)
は種時(本圃)
生育期
育苗期
は種前(本圃)
は種時(本圃)
生育期
育苗期
は種前(本圃)
は種時(本圃)
生育期
育苗期
は種前(本圃)
は種時(本圃)
生育期
◙ 定植前(本圃)
◙ 定植時(本圃)
◙ 収穫期
◙ 定植前(本圃)
◙ 定植時(本圃)
◙ 収穫期
◙ 定植前(本圃)
◙ 定植時(本圃)
◙ 収穫期
◙ 定植前(本圃)
◙ 定植時(本圃)
◙ 収穫期
kg/10a(Ｃ項の累計)
※栽培計画書記載時の注意点を参照して下さい。
使
用
予
定
農
薬
（Ｄ，Ｆは，有効成分のうち節減対象成分のみカウントする）
商
品
名
成分数
使用回数
成分の総使用回数
使用時期
（有効成分名）
(Ｄ)
(Ｅ)
(Ｆ＝Ｄ×Ｅ)
（該当を○で囲む）
（
）
（
）
（
）
（
）
【この作物の認証基準
◙ 消毒済（種子 or 苗）の購入
＊種子，苗の当てはまるものに○
◙ 種子消毒
◙ 育苗期
◙ は種前(本圃) ◙ 定植前(本圃)
◙ は種時(本圃) ◙ 定植時(本圃)
◙ 生育期
◙ その他（＊具体的に記入
）
◙ 消毒済（種子 or 苗）の購入
＊種子，苗の当てはまるものに○
◙ 種子消毒
◙ 育苗期
◙ は種前(本圃) ◙ 定植前(本圃)
◙ は種時(本圃) ◙ 定植時(本圃)
◙ 生育期
◙ その他（＊具体的に記入
）
◙ 消毒済（種子 or 苗）の購入
＊種子，苗の当てはまるものに○
◙ 種子消毒
◙ 育苗期
◙ は種前(本圃) ◙ 定植前(本圃)
◙ は種時(本圃) ◙ 定植時(本圃)
◙ 生育期
◙ その他（＊具体的に記入
）
◙ 消毒済（種子 or 苗）の購入
＊種子，苗の当てはまるものに○
◙ 種子消毒
◙ 育苗期
◙ は種前(本圃) ◙ 定植前(本圃)
◙ は種時(本圃) ◙ 定植時(本圃)
◙ 生育期
◙ その他（＊具体的に記入
）
成分】
合計有効成分回数
成分(Ｆ項の累計)
※栽培計画書記載時の注意点を参照して下さい。
※認証申請後に使用する予定の農薬も記入して下さい。（使用時期の「その他」に○をし，( )内に申請
後に使用予定と記入して下さい。）

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