勤務（内定）証明書＜外勤用

第２号様式(第６条関係)
勤務（内定）証明書＜外　勤　用＞
（宛先）
港区福祉事務所長
所在地　事業所・代表者名
印
電話番号
（　）
記入担当者（　）
発行日 (　年　月　日)
次のとおり証明します。
氏　名
住　所
港区
採用（内定）年月日
年　月　日から　（期間の定めがある場合：　年　月　日まで）
実際の勤務場所
丁目　番　号　号室
区（市）　丁目　番　号
勤務先所属名
勤　務　形　態
勤務先電話番号
常勤・非常勤・パート・派遣社員・契約社員・その他（　）
仕事の内容
一日の勤務時間
※休憩時間を含む正規の勤務時間
を記入してください。
勤　務　時　間
平日　午前　時　分～午後　時　分
日・週当たり
日　時間
土曜日　午前　時　分～午後　時　分
週　日
勤務時間が変則の場合
交替制・フレックスタイム制(コアタイム　時～　時）・在宅
定　休　日
月･火・水・木・金・土・日・不定期（月に　日）
給与形態
最近３か月の支払額(賞与、通勤
手当を除く税込額）及び勤務日数
(有給休暇を含む。)
※産育休中の場合は休業前3か月
※就労が内定の場合、未記入可
年俸・月給・日給・時間給　月分(　日分)
円
月分(　日分)
円
給与支給日日
月分(　日分)
円
円
社会保険の加入
有　(健康保険・厚生年金・雇用保険)　・　無
産前産後休暇期間
年　月　日　から　年　月　日　まで
育児休業等に関する法律に
基づく育児休業期間
年　月　日　から　年　月　日　まで
復職（予定）日
年　月　日　(育児休業期間最終日の翌日)
保育園入園が可能な場合の育児休業期間短縮の可否
特記事項
可　・　否
※雇用主、事業主が記入し、訂正がある場合は、訂正印を押してください。
※入園・継続事務の際、重要な資料となりますので、正確にご記入ください。
※勤務が不規則の場合、特記事項欄に記入するか別紙をつけてください。
※不明な点は、記入担当者に連絡する場合があります。
※記載事項に虚偽があった場合は、申込みは無効(在園者は退園）となります。
※派遣登録をして勤務している場合、派遣先の勤務証明書も必要になる場合があります。
※問合せ先　各総合支所　区民課　保健福祉係
芝 (3578)3161　麻布 (5114)8822　赤坂 (5413)7276　高輪 (5421)7085　芝浦港南 (6400)0022
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐以下は保護者の方が記入してください‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
児童氏名
生年月日年　月　日
□新規申請　□在園中　※いずれかにチェックをお願いします。在籍園

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