就労状況申告書＜自営業・会社代表・経営者等用

第３号様式(第６条関係)
就労状況申告書
＜自営業・会社代表・経営者等用＞
（宛先）
港区福祉事務所長
所在地　事業所・代表者名
印
電話番号
（　）
作成日
年　月　日
次のとおり申告します。
氏　名
住　所
就労開始年月日
港区
丁目　番　号　号室
年　月　日から
就　労　地
自宅・その他　（所在地　℡　）
事　業　形　態
経営主･配偶者が経営主･親族が経営（続柄　）･その他（　）
使用人
有　（　）人　・　無
業　種
小売販売　・　飲食店　・　建築不動産　・　生命保険　・　理美容業
その他（　）
仕事の内容
平日午前　時　分～午後　時　分
一日の就労時間
土曜日　午前　時　分～午後　時　分
※正規の就労時間を記入してください（残業時間は除く。）。
営業（開業）時間
午前　時　分　～　午後　時　分
平均就労日数
１か月　日、　週　日　定　休　日
月・火・水・木・金・土・日・不定期（月に　日）
最近３か月の収入状況
月分（　日分）
※産育休中の場合は休業前
３か月
復職（予定）日
社会保険の加入について
税　申　告
円
月分（　日分）
月分（　日分）
円
円
年　月　日　※育児休業を取得されている方はご記入ください
有　（健康保険・厚生年金・雇用保険）　・　無
・確定申告をしている　・源泉徴収をされている
・事業専従者　・控除対象配偶者　・その他（　）
備　考　（就労時間・形態等に関する特記事項があれば、記入してください。）
※入園・継続事務の際、重要な資料となりますので、正確にご記入ください。
※記載事項に虚偽があった場合は、申込みは無効(在園者は退園）となります。
※問合せ先　各総合支所　区民課　保健福祉係
芝 (3578)3161　麻布 (5114)8822　赤坂 (5413)7276　高輪 (5421)7085　芝浦港南 (6400)0022
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐以下は保護者の方が記入してください‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
児童氏名
生年月日年　月　日
□新規申請　□在園中　※いずれかにチェックをお願いします。在籍園

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