Ａ 平成 年度（平成 年分）給与支払報告書 （総括表） 中津市長 あて 平成 年 月 日 提出 給与支払者の 法人番号又は個人番号 特 別 徴 収 Ｂ 給与天引きをする人 平成 年度（平成 年分）給与支払報告書 （総括表） 中津市長 あて 平成 年 月 日 提出 給与支払者の 法人番号又は個人番号 （右詰で記載） 普 通 徴 収 給与天引きをしない人 （右詰で記載） 指定番号 フ リ ガ ナ 指定番号 給与支払者の 名称又は氏名 事業種目 給与支払者の 名称又は氏名 事業種目 印 代表者の職氏名 （ 中 津 フ リ ガ ナ 市 提 出 所 在 地 用 印 ） 連絡者の氏名 課 係 及び所属課係 氏名 名 な ら び に 電 話 番 号 Tel. - - 内線（ ） 受給者総人員 報告人員 人 人 特記事項選択 他社分給与を含んでいますか はい いいえ 納入書が必要ない場合は、○で 囲んでください 不要 備 考 欄 ✂ フ リ ガ ナ キ リ ト リ 代表者の職氏名 （ 中 津 市 提 出 用 フ リ ガ ナ 所 在 ℡ 0979-22-1111 （内線252、253、257） 0979-22-1116（直通） 計 人 人 人 人 人 地 他社分給与を含んでいますか はい いいえ 備 考 欄 ※ この総括表は住民税の普通徴収（給与天引きをしない人）の分につけてください。 ただし裏面の「個人住民税の普通徴収理由内訳書」への記入が必要となります。 Ｃ 個人住民税の普通徴収理由内訳書（上記総括表に添付してください） 略号 ✂ Ａ 〒871-8501 大分県中津市豊田町14番地3 中津市役所 税務課市民税係 在 職 退 職 その他 特記事項選択 連絡者の氏名 課 係 及び所属課係 氏名 名 な ら び に 電 話 番 号 Tel. - - 内線（ ） 1.提出範囲 アルバイトやパート者、及び途中退職者についても全て給与支払報告書を作成し 提出してくださるようお願いします。 （1月1日現在居住している市町村への提出をお願いします。） 3.提出期限 法定提出期限は1月末日ですが、早期提出をお願いします。 [提出先・お問い合わせ先] 報告 印 人員 ） ※ この総括表は住民税の特別徴収（給与天引きをする人）の分につけてください。 2.提出内容（下記様式を一束にしてご提出ください。） ①総括表（特別徴収分 上記Ⓐ） ②特別徴収分給与支払報告書 ③総括表（普通徴収分 右上Ⓑ） ④個人住民税の普通徴収理由内訳書（右記Ⓒ） ※普通徴収区分で給与支払報告書を提出する場合、添付が必要です。 提出がない場合、特別徴収対象者として取り扱いますのでご了承ください。 ⑤普通徴収分給与支払報告書 印 受給者総人員 キ リ ト リ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ 普通徴収理由（下記以外の理由は不可） 人数 （事業所全体 ↓） 総受給者数が２名以下 人 （従業員毎 ↓） 他の事業所で特別徴収されている（乙欄該当者含む） 人 給与から税額が引ききれない 人 給与支払日が不定期（事業専従者等） 人 退職者または退職予定者 人 Ｂ～Ｅ以外 人 普通徴収合計人数 人 Ｆに該当する場合は理由を記入してください（例：廃業予定など）。 普通徴収として取り扱うべき給与受給者の人数と理由ごとの内訳は上記のとおりです。 事業所名 ※この様式のあとに、対象者の給与支払報告書を添えて、各給与支払報告書の摘要欄に略号（Ａ，Ｂ‥） を必ず記入してください（乙欄該当者と退職者（予定者含む）は所定の欄にその旨の記入があれば省略可）。
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![給与支払報告書（仕切紙） [88KB PDF]](http://s3.expydoc.com/store/data/010828569_1-630e0f6f08f3592f65efea104f82e6c1-250x500.png)
