記載例
１ 特 別 徴 収 者 分
２普 通 徴 収 者 分
（住民税を給与から天引きできない人）
（住民税を給与から天引きする人）
普通徴収とする人数と内訳
特別徴収とする人数
を記載してください
特別徴収
42 人
普通徴収
3
人数を記載してください
人
※普通徴収人数内訳
普通徴収切替理由
人数
総受給者数が２名以下
人
他の事業所で特別徴収（乙欄該当者）
上
総括表
①
この用紙はここにはさみこんでください。
特別徴収者の給与支払報告書
（給与天引きする人）
②
1
人
給与支払額が少なく住民税額を引ききれない人
人
給与の支払期間が不定期な人
人
事業専従者（個人事業主のみ該当）
人
退職者・退職予定者（５月末日まで）
2
人
※上記のいずれでもないにも関わらず普通徴収で提出された場合、地方税法に基づき特別徴収で取り
扱うことがあります。
上
総括表
普通徴収者分仕切紙
①
特別徴収者分仕切紙
特別徴収者の給与支払報告書
（給与天引きする人）
普通徴収者の給与支払報告書
（給与天引きできない人）
②
この用紙はここにはさみこんでください。
下
下
普通徴収者の給与支払報告書
（給与天引きできない人）

給与支払報告書（仕切紙） [88KB PDF]

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