平成
年
月
日
介護保険住宅改修の承諾書
（住宅所有者）
住所
氏名
私は、下記表示の住宅に被保険者
印
が、別紙の（「介護
保険住宅改修費等事前確認及び支給申請書」・「自立支援型住宅リフォーム推進事業
に係る助成認定申請書」）の住宅改修を行うことを承諾いたします。
記
住宅改修を行う住宅の所在地

住宅改修の承諾書

増改築（修理）同意書

承諾書（PDF：54.4KB）

様式第1号（第6条関係） 年 月 日 那須塩原市長 様

老人日常生活用具給貸与事業における住宅所有者承諾書

様式第5号 越知町木造住宅耐震リフォーム補助金実績報告書

様式第1号 越知町木造住宅耐震リフォーム補助金交付申請書