平成 年 月 日 介護保険住宅改修の承諾書 （住宅所有者） 住所 氏名 私は、下記表示の住宅に被保険者 印 が、別紙の（「介護 保険住宅改修費等事前確認及び支給申請書」・「自立支援型住宅リフォーム推進事業 に係る助成認定申請書」）の住宅改修を行うことを承諾いたします。 記 住宅改修を行う住宅の所在地
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