平成　年　月　日
住宅改修の承諾書
（住宅所有者）
住所
氏名
印
私は、下記表示の住宅に
が
別紙「介護保険住宅改修費支給申請書」の住宅改修を行うことを承諾いたします。
記
住所所在地

介護保険住宅改修の承諾書

指定店名 代表者名 住 所 所 在 地 電話番号 身延町排水設備指定工事

PowerPoint プレゼンテーション

承諾書（PDF：54.4KB）

様式第1号（第6条関係） 年 月 日 那須塩原市長 様

老人日常生活用具給貸与事業における住宅所有者承諾書