別記様式第５号（第１２条関係）
年
越知町長
月
日
様
住所
氏名
㊞
越知町木造住宅耐震リフォーム補助金実績報告書
年
月
日付け越
指令第
号の補助金の交付（変更）決定の通知を受けた事業を下記の
とおり実施したので、越知町木造住宅耐震リフォーム補助金交付要綱第１２条の規定により、その実績を報告し
ます。
記
１ 事業の効果
２ 事業実績
住宅所有者
住宅所在地
申請者本人
越知町
全体工事費
円
補助対象工事費
円
工 事 内 容
着手及び完了年月日
平成
年
月
※添付書類
（１）精算金額が確認できる請求書（写し）及び領収書（写し）
（２）平面図
（３）事業実施中及び完了の写真
（４）その他町長が必要と認める書類
日 ～ 平成
年
月
日

別記様式第7号（第14条関係） 年 月 日 越知町長 様 代理請求及び代理

様式第7号 代理請求及び代理受領委任状

様式第3号（第8条関係） 平成 年 月 日 香美町長 様 住 所

様式第1号 越知町木造住宅耐震リフォーム補助金交付申請書

（平成27年2月19日）[PDF：155KB]

様式第6号（第11条関係） 工事完了実績報告書 年 月 日 八幡浜市長 様

サービス付き高齢者向け住宅（PDF形式：24KB）

PDF - 八幡浜市

承諾書（PDF：54.4KB）

様式第7号（第9条関係） 耐震改修等工事計画概要書（新規・変更） 申請

介護保険住宅改修の承諾書

別記様式第4号（第9条）