第79回高南一周駅伝競走大会参加申込書

茅ヶ崎市制施行７０周年記念
第７９回高南一周駅伝競走大会参加申込書
（男女　１部・２部用）
チーム名
（１部については、地区体育振興会長名とする。）
＊１部については、省略可。
チーム所在地
連絡者氏名
種
チーム責任者
住所
電話
別男子　１部　・　２部　女子　１部　・　２部　※いずれかに○。
ふりがな
氏　名
年齢
住　所
（ふるさとランナーは、市・町内在住時の住所）
電話番号
勤務先・学校名
備　考
（ふるさとランナーは
「ふるさと」と記入。）
監督
１区
２区
３区
４区
５区
補欠
補欠
＊参加申込書不足の場合は、お手数ですがこの用紙をコピーしてお使いください。
＊氏名欄には「ふりがな」を必ず記入してください。表彰時等、お名前を読み上げる際に必要となります。
＊ご記入いただいた個人情報につきましては、参加資格の確認及び事故等による傷害が発生した場合の保険手続き事務に使用するためのもののほか、氏名・所属は
大会告知・結果と併せて茅ヶ崎市広報、茅ヶ崎市体育協会機関紙等各紙面、市公式ホームページに掲載することがあります。
＊補欠選手については、同一団体（地区）で複数チーム出場する場合は、各チーム共通の補欠登録となります。（どのチームの用紙に記入しても変わりません。）

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