様式第１号（第５条関係） 香南市寡婦（夫）控除のみなし適用申請書 平成○○年○○月○○日 （宛先）香南市長 様 申請者 住 所 氏 名 香南市○○町△△××番地 香南 電話番号 子 氏 ㊞ 押印 ○○○○－○○－○○○○ 名 香南 （ 氏 花子 太郎 平成○○年○○月○○日生） 名 香南 （ 次郎 平成○○年○○月○○日生） 私は、本申請書の裏面に記載した対象事業について、寡婦（夫）控除のみなし適用を受けた いので、添付書類を添えて申請します。 ●所得を計算する対象となる年の 12 月 31 日及び申請時点で、次のいずれかに該当することを申し立てます。 （該当する番号に○を付けてください。 ） １ 婚姻によらずに母となり、婚姻歴がなく、２０歳未満の税法上扶養する子（合計所得金額が３８ 万円以下） 、又は生計を一にする２０歳未満の子（総所得金額等が３８万円以下で、他の人の控除対 象配偶者や扶養親族となっていない場合に限る。 ）がいる又は婚姻（事実婚を含む。）をしていない者 である。 ２ １のうち、２０歳未満の税法上扶養する子がいる場合に該当し、母（申請者）の合計所得金額が ５００万円以下である。 ３ 婚姻によらずに父となり、婚姻歴がなく、生計を一にする２０歳未満の子（総所得金額等が３８ 万円以下で、他の人の控除対象配偶者や扶養親族となっていない場合に限る。 ）がいる又は婚姻（事 実婚を含む。 ）をしていない者であって、父（申請者）の合計所得金額が５００万円以下である者で ある。 ●偽りその他不正の行為によって寡婦（夫）控除のみなし適用を受けた場合は、当該寡婦（夫）控除 のみなし適用によって生じた負担額の差額を納付し、又は給付額の差額を返還します。 ●この申請の要件確認に必要な範囲で、申請者の児童扶養手当に関する情報を確認すること、並びに 申請者及び対象となる子の課税状況、戸籍、住民票の世帯状況を確認し、取得した情報を必要とする 申請窓口に送付することについて、 １ 同意します ２ 同意しません 平成○○年○○月○○日 氏名 香南 花子 印 押印 ※同意をいただけない場合は、別途市町村民税課税証明書等の提出や戸籍等の調査について御協力をい ただく必要があります。 原本保管課 （裏面） 次のとおり寡婦（夫）控除のみなし適用の認定について申請します。 （ 該 当 す る 番 号 に ○ を 付 け て く だ さ い 。） 対象事業等 申請窓口 １ 障害児通所サービス事業 福祉事務所 ２ 障害福祉サービス事業 福祉事務所 ３ 地域生活支援事業 福祉事務所 ４ 障害者（児）補装具費支給事業 福祉事務所 ５ 高等職業訓練促進給付金等事業 福祉事務所 ６ 子育て短期支援事業 福祉事務所 ７ ひとり親家庭医療費の助成事業 市民保険課 ８ 教育・保育に係る利用者負担額に係る事務 こども課 ９ 一時預かり事業 こども課 10 放課後児童健全育成事業 こども課 11 市営住宅の使用料 住宅管財課 【添付書類】 □ 申 請 者 及 び 子 の 戸 籍 謄 本 （ 発 行 後 ３ 月 以 内 で 戸 籍 全 部 事 項 証 明 書 を 含 む 。） □ 前年の所得を証する書類（所得課税証明書等） ※１月１日現在において他市町村在住者に限る。 □ その他みなし適用に必要な書類 【注意事項】 １ ２ ３ ４ ５ ６ 生活保護を受給している方や市民税非課税世帯の方等は、みなし適用をしても 負担額等が変わらない場合があります。対象事業ごとに要件等が異なるため、事 前に利用を予定している対象事業の担当課に確認してください。 本 申 請 は 、み な し 適 用 の 認 定 の た め の 手 続 で す の で 、対 象 事 業 の 利 用 に 当 た っ て は、別途対象事業の利用に伴う手続が必要です。対象事業を新たに利用する場合 には、その都度申請を行ってください。 各 対 象 事 業 を 継 続 的 に 利 用 し て い る 場 合 は 、対 象 事 業 ご と の 更 新 時 期 に 本 申 請 書 を併せて提出してください。 １ に 該 当 し な い 方 で も 、審 査 の 結 果 、所 得 の 状 況 等 に よ り 、負 担 額 等 が 変 わ ら な い 場 合 が あ り ま す 。適 用 の 結 果 に つ い て は 、各 対 象 事 業 の 担 当 課 か ら 通 知 し ま す 。 寡 婦（ 夫 ）控 除 の み な し 適 用 は 、対 象 事 業 の 負 担 額 算 定 等 の み に 用 い る も の で あ り税法上の控除を受けることはできません。 所得の状況や世帯の状況に変更があった場合は、届出が必要です。
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