第 11 号の２様式（第 10 条の２関係） 多子世帯保育料軽減届出書 年 月 日 （宛先）大田区長 申請者 住所 氏名 下記のとおり、多子世帯の保育料軽減の届出をします。 記 児童氏名 れ て く だ さ い 。 ） 理 由 （ 該 当 す る □ に レ を 入 対 象 児 童 注 生年月日 保育施設 年 月 日（ 歳） 年 月 日（ 歳） 年 月 日（ 歳） 次のいずれかに該当します。 □ 在園児より年長の兄又は姉が、幼稚園等の施設に通所しているため □ 区市町村民税のうち所得割課税額が 57,700 円未満であって、かつ、生計を一にする子ど もが別世帯にいるため 氏名 生年月日 勤務先、通学(園)先 年 月 日 年 月 日 住所（別住所の場合） 次に掲げるいずれかを添付してください。 (１) 施設を利用していることを証明する書類（利用開始日が記載されたもの） (２) 別住所の子どもが生計を一とすることが分かる証明書（住民票又は常に生活費、学資費、療養費 等を送金していることが分かる書類） 受付係員 係 員 係 長 課 長 収 受 印
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