広　域　入　所　確　認　シ　ー　ト
氏名
保護者
住所
（平成　年　月　日生）　児童
氏名
（平成　年　月　日生）　（平成　年　月　日生）　1
つくば市への転入予定はありますか。
ある　ない
転入後の住所
転入予定日
平成　年　月　日
※住所未定の場合は未定と記入し，その場合でもおおよその転入予定日を必ず記入してください。
2
つくば市の保育施設を希望する理由について，あてはまるものすべてに○をつけてください。
つくば市に転入予定である
保護者（父・母）の勤務地がつくば市内にある
里帰り出産の予定があり，産前産後の期間入所を希望するため
つくば市在住時に利用しており，転出後も利用したい
その他（　）
3
２人以上の児童（兄弟姉妹）の同時申込みはありますか。
ある　ない
ある　の場合，下記のどちらかに○をつけてください。
同じ時期に同じ保育所への入所のみを希望する。
※すべての児童が同時期に同じ保育所に内定とならない場合はすべての児童が待機となります。
入所時期及び入所保育所が異なっても入所を希望する。
※同時申請であっても，別々に検討を行います。