加古川市教育委員会小学校臨時調理員申込書申込職種１調理員Ａ（フルタイム勤務）（どちらかを ○で囲む）２調理員Ｂ（短時間勤務） ※ 受付日氏生年月日名〒住所．．昭和平成．．性別ふりがなＨ ※ 受験番号男・女写真縦 4cm×横 3cm - 連絡先 [自宅]（ [携帯電話]（ ‐ ‐ ‐ ‐ 学校名 ※ 写真の裏面に氏名を記入し、貼付すること））学部・学科在学期間学 S H 歴 S H S H 勤務先職歴名称取得年月日資格免許通勤方法１自動車 ) ～．．名称 S H ．～ S H ．～ S H ．～ S H ．～ S H ．間取得年月日．．．．．．．．２自動二輪車・原動機付自転車４電車・バス（．～期 S H 有・無．職務内容 S H 普通自動車免許( ．）３自転車・徒歩５その他（）次の事項にお答えください（該当するものには○を付けてください。） ① 健康状態について【１良好・ 2 その他（）】 ② 親族に、現在、加古川市立の学校園に通学（園）、または、勤務している人はいますか。（兄弟姉妹・子・孫・甥姪等）【１いる（学校園名等を下表に記入してください）・ 2 いない】学校園名小・中・幼該当するものに○ 通学（園）・勤務あなたとの続柄学校園名小・中・幼該当するものに○ あなたとの続柄通学（園）・勤務 ③ 申込とは異なる勤務形態でも勤務できますか。（申込は「調理員Ａ」だが、「調理員Ｂ」での勤務も可能。または、その逆）【１できる・ 2 できない】 ④ 今回の選考で不採用となった場合でも、引き続き、加古川市教育委員会の臨時職員としての登録を希望されますか？【１希望する・ 2 希望しない】（年度途中で調理員に欠員がでた場合等に、お声がけをさせていただくことがあります。）裏面に続きます↓ ⑤ 志望動機・自己ＰＲを記入してください。（200 字以内）私は、地方公務員法第 16 条に規定する欠格条項(下記参照)に該当していません。上記の記入内容は、事実に相違ありません。平成年月日氏名（自署）【地方公務員法第 16 条（欠格条項）】次の各号の一に該当する者は、条例で定める場合を除くほか、職員となり、又は競争試験若しくは選考を受けることができない。（1）（2）（3）（4）（5）成年被後見人又は被保佐人禁錮以上の刑に処せられ、その執行が終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者人事委員会又は公平委員会の委員の職にあつて、第５章に規定する罪を犯し刑に処せられた者日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者【記入上の注意】（1）記入については、黒のボールペン等を使用してください。（2） ※印欄以外は、すべて記入してください。（3）職歴は直近のものから２つまで記入してください。【所管課記入欄】 ※ 記入しないでください。年月日内容雇用期間勤務場所通勤距離（片道）．．．．～．．㎞．．．．～．．㎞．．．．～．．㎞備考加古川市教育委員会