平成 年 月 板 橋 区 立 保 育 園 保 育 補 助 員 採 用 選 考 申 込 書 (兼履歴書) 受験番号 ※受験番号は記入しないでください 写 真 ４㎝×３㎝ 性別 フリガナ 氏 名 印 ○ 生年月日 昭和 年 平成 月 日生（ 上半身脱帽 ３か月以内に撮影 したもの 男 ・ 女 歳） ※年齢は 平成 29 年 4 月 1 日現在で記入 フリガナ 現住所 （〒 電話番号 － (自宅) ） － － （携帯等） － － フリガナ 連絡先 電話番号 （〒 － ）※【現住所以外に希望する場合のみ記入してください】 － － 保育補助員を希望する理由と、あなたが子どもと接するときに心がけていることをお書きください。 日 年 趣 月 学 味 歴・職 特 得意な学科 歴（板橋区立保育園での臨時職員歴も記入してください） 技 特記事項（勤務を希望する地域等） スポーツ 健康状態 最寄り駅 〔 線 年 自宅から駅まで 〔 バス・自転車・徒歩・他 を利用して 駅〕 月 免 許 ・ 資 〕 分 格 保育士資格のある方 取得年月日 取得先及び 証明書番号 年 都道府県 月 日 第 号 私は、板橋区保育補助員（非常勤職員）募集案内の記載内容を了承の上、採用選考を申し込みます。 なお、私は、地方公務員法第１６条の各号のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書の記載事項は、事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏名（自書） （参考） ○地方公務員法第１６条（欠格条項） 次の各号の一に該当するものは、条例で定める場合を除くほか、職員となり、又は競争試験若しくは 選考を受けることができない。 一 成年被後見人又は被保佐人 二 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 三 当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から二年を経過しない者 四 人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、第五章に規定する罪を犯し刑に処せられた者 五 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを 主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者
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