東京藝術大学藝心寮 入寮申込書（日本人学生用および機関保証を利用しない外国人学生用） 株式会社毎日コムネット 御中 Ver.20161101 物件名 東京藝術大学藝心寮 部屋番号 選考後、自動割振のため選択不可 契約開始日 平成 年 家賃 Ａタイプ：44,900円 入居一時金 44,900円 契約終了日 平成 年 3 月 日 月 20 日 （太枠内の項目をすべてご記入ください。） 利用希望 ※希望項目に〇 ※１居室原則１台まで 駐輪場（登録料500円 税込）・ バイク置場（3,150円/月 税込） 利用希望 ※希望項目に〇 ※１居室原則１室まで 音楽練習室 月単位：１室あたり利用料 15,000円（税込） ※受付上限有・6ヶ月以上利用の場合、寮費と一緒に口座引き落とし可 氏 名 性別 才 年齢 ↑ ） く必 だず さご い記 入 市区郡 （ ） （ ） 携 帯 携帯メールアドレス ※ ＠ 。 主たる家計支持者の居住地 通学事情 通学可能 ・ 通学不可能 （通学可能な場合の片道通学時間： 時間 分） フリガナ 生年月日 氏 名 性別 昭和 年 月 日 男・女 才 年齢 １.申込人と同じ ２.下記 （〒 － ） フリガナ ↑ 住所 都道 府県 市区郡 （ ） （ ） 電話番号 。 連 帯 保 証 人 男・女 国 籍 都道 府県 電話番号 記住 入民 し票 て記 く載 だの さ住 い所 を 昭和・平成 年 月 日 （〒 － ） フリガナ 住所 。 契 約 予 定 者 生年月日 フリガナ ↑ （ 申 込 人 記住 入民 し票 て記 く載 だの さ住 い所 を FAX番号 携 帯 携帯メールアドレス ※ ＠ 名 称 勤 業種 所属部署 務 （ ） 勤続年数 年収 （税込） 役職 年 万円 （ ） 電話番号 先 （〒 － ） 都道 府県 所在地 市区郡 ※メール一括拒否、メール指定受信などを設定している場合は「maicom.co.jp」からのメールを受信できるよう設定を変更してください。 ●申請時の大学における身分 □ 美術 □ 音楽 □ 学部 □ 修士 □ 博士 □ 研究生 □ 別科 □その他（ ） 所属 身分 □ 映像 □ 国際芸術創造 学籍番号 在学期間 ●入寮時の大学における身分 □ 美術 □ 音楽 所属 □ 映像 □ 国際芸術創造 学籍番号 身分 在学期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 □ 学部 □ 修士 □ 博士 □ 研究生 □ 別科 □その他（ ） 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ●以下、同意のうえチェックをお願いします。 □ 入寮時に寮則説明を行います。入寮日をお知らせください。 □3/27（月） □3/28（火） □3/29（水） □ ｢解約日｣が解約予告期間に満たない場合、その不足分に対し賃料等相当額をいただきます。 □ 3月退寮の場合、退寮日は3月20日となります。 □ 別紙【個人情報の取り扱いについて】の内容を確認・承諾いたしました。 上記の記載内容に相違ありません。 また別紙募集要項の確認と下記内容を承諾のうえ入居申込いたします。 ①この記載事項に虚偽･相違があった時には、申込みに関する一切の権利を放棄する事。 ②貸主の都合により入居申込みが不承諾になった場合、その理由の開示を一切請求しない事。 ③記載事項確認のため、当社または貸主から申込人・入居者・連帯保証人に直接、連絡を行う事。 平成 年 月 日 申込人署名 印 連絡事項 (契約書発送先変更等） 担当店舗 東京駅前店 承諾連絡 最終承認 / / / 可 否 担当者 日 付 貸主承諾 / 東京藝術大学藝心寮受付窓口 （株式会社毎日コムネット内） TEL 0120-185-215 03-5204-8502 FAX 03-5204-8503 東京藝術大学藝心寮 入寮申込書（日本人学生用および機関保証を利用しない外国人学生用） 株式会社毎日コムネット 御中 Ver.20161101 物件名 東京藝術大学藝心寮 部屋番号 選考後、自動割振のため選択不可 契約開始日 平成 年 家賃 Ｂタイプ：83,200円 入居一時金 83,200円 契約終了日 平成 年 3 月 日 月 20 日 ■ Ｂタイプの場合は下記項目確認、チェックもお願いいたします。 □Ｂタイプに入寮できない場合、Ａタイプへの入寮を希望します。 （太枠内の項目をすべてご記入ください。） 利用希望 フリガナ 生年月日 氏 名 性別 才 年齢 ↑ ） く必 だず さご い記 入 市区郡 （ ） （ ） 携 帯 携帯メールアドレス ※ ＠ 。 主たる家計支持者の居住地 通学事情 通学可能 ・ 通学不可能 （通学可能な場合の片道通学時間： 時間 分） フリガナ 生年月日 氏 名 性別 昭和 年 月 日 男・女 才 年齢 １.申込人と同じ ２.下記 （〒 － ） フリガナ ↑ 住所 都道 府県 市区郡 （ ） （ ） 電話番号 。 連 帯 保 証 人 男・女 国 籍 都道 府県 電話番号 記住 入民 し票 て記 く載 だの さ住 い所 を 昭和・平成 年 月 日 （〒 － ） フリガナ 住所 。 契 約 予 定 者 記住 入民 し票 て記 く載 だの さ住 い所 を 駐輪場（登録料500円 税込）・ バイク置場（3,150円/月 税込） ↑ （ 申 込 人 ※希望項目に〇 ※１居室原則１台まで FAX番号 携 帯 携帯メールアドレス ※ ＠ 名 称 勤 業種 所属部署 務 （ ） 勤続年数 年収 （税込） 役職 年 万円 （ ） 電話番号 先 （〒 － ） 都道 府県 所在地 市区郡 ※メール一括拒否、メール指定受信などを設定している場合は「maicom.co.jp」からのメールを受信できるよう設定を変更してください。 ●申請時の大学における身分 □ 美術 □ 音楽 □ 学部 □ 修士 □ 博士 □ 研究生 □ 別科 □その他（ ） 所属 身分 □ 映像 □ 国際芸術創造 在学期間 学籍番号 ●入寮時の大学における身分 □ 美術 □ 音楽 所属 □ 映像 □ 国際芸術創造 学籍番号 身分 在学期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 □ 学部 □ 修士 □ 博士 □ 研究生 □ 別科 □その他（ ） 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ●以下、同意のうえチェックをお願いします。 □ 入寮時に寮則説明を行います。入寮日をお知らせください。 □3/27（月） □3/28（火） □3/29（水） □ ｢解約日｣が解約予告期間に満たない場合、その不足分に対し賃料等相当額をいただきます。 □ 3月退寮の場合、退寮日は3月20日となります。 □ 別紙【個人情報の取り扱いについて】の内容を確認・承諾いたしました。 上記の記載内容に相違ありません。 また別紙募集要項の確認と下記内容を承諾のうえ入居申込いたします。 ①この記載事項に虚偽･相違があった時には、申込みに関する一切の権利を放棄する事。 ②貸主の都合により入居申込みが不承諾になった場合、その理由の開示を一切請求しない事。 ③記載事項確認のため、当社または貸主から申込人・入居者・連帯保証人に直接、連絡を行う事。 平成 年 月 日 申込人署名 印 連絡事項 (契約書発送先変更等） 担当店舗 東京駅前店 承諾連絡 最終承認 / / / 可 否 担当者 日 付 貸主承諾 / 東京藝術大学藝心寮受付窓口 （株式会社毎日コムネット内） TEL 0120-185-215 03-5204-8502 FAX 03-5204-8503 東京藝術大学藝心寮 入寮申込書（機関保証を利用する外国人留学生用） 株式会社毎日コムネット 御中 Ver.20161101 物件名 東京藝術大学藝心寮 部屋番号 選考後、自動割振のため選択不可 契約開始日 平成 年 家賃 Ａタイプ：44,900円 入居一時金 44,900円 契約終了日 平成 年 3 月 日 月 20 日 （太枠内の項目をすべてご記入ください。） 利用希望 ※希望項目に〇 ※１居室原則１台まで 駐輪場（登録料500円 税込）・ バイク置場（3,150円/月 税込） 利用希望 ※希望項目に〇 ※１居室原則１室まで 音楽練習室 月単位：１室あたり利用料 15,000円（税込） ※受付上限有・6ヶ月以上利用の場合、寮費と一緒に口座引き落とし可 フリガナ 氏 名 性別 昭和・平成 年 月 日 男・女 才 年齢 （〒 － ） フリガナ 住所 。 契 約 予 定 者 生年月日 ↑ （ 申 込 人 記住 入民 し票 て記 く載 だの さ住 い所 を 市区郡 （ ） 電話番号 ↑ ） く必 だず さご い記 入 国 籍 都道 府県 携 帯 携帯メールアドレス ※ （ ） ＠ 。 主たる家計支持者の居住地 通学事情 通学可能 ・ 通学不可能 （通学可能な場合の片道通学時間： 時間 分） ※ メール一括拒否、メール指定受信などを設定している場合は「maicom.co.jp」からのメールを受信できるよう設定を変更してください。 ■ 以下項目に必ずチェックを入れてください。 機関保証を希望する外国人留学生は、必ず公益財団法人日本国際教育支援協会が実施している「留学生住宅総合補償」制度に加入しなければな りません。（この制度に加入できなければ入寮許可は取り消されます）※「留学生住宅総合補償」（保険料年4,000円、毎年更新） 留学生住宅総合補償制度 □ 制度を理解している □ 制度が分からない □ 機関保証を希望し ない 入寮を許可されたら □ 制度に加入する □制度に加入しない この藝心寮と併せて、本学国際交流会館（千葉県松戸市）へも入館申請することが可能ですが、その場合にあなたの入寮希望は、1位「藝心 寮」、2位「国際交流会館」 と順位付けさせて頂きます。※併願の場合は別途国際交流会館入居申請が必要です。 国際交流会館への併願 □ 上記に同意した上で、併願する □ 併願しない ●申請時の大学における身分 □ 美術 □ 音楽 □ 映像 □ 国際芸術創造 所属 学籍番号 身分 在学期間 □ 学部 □ 修士 □ 博士 □ 研究生 □ 別科 □その他（ ） 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ●入寮時の大学における身分 □ 美術 □ 音楽 □ 映像 □ 国際芸術創造 所属 学籍番号 身分 在学期間 □ 学部 □ 修士 □ 博士 □ 研究生 □ 別科 □その他（ ） 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ●以下、同意のうえチェックをお願いします。 □ 入寮時に寮則説明を行います。入寮日をお知らせください。 □3/27（月） □3/28（火） □3/29（水） □ ｢解約日｣が解約予告期間に満たない場合、その不足分に対し賃料等相当額をいただきます。 □ 3月退寮の場合、退寮日は3月20日となります。 □ 別紙【個人情報の取り扱いについて】の内容を確認・承諾いたしました。 上記の記載内容に相違ありません。 また別紙募集要項の確認と下記内容を承諾のうえ入居申込いたします。 ①この記載事項に虚偽･相違があった時には、申込みに関する一切の権利を放棄する事。 ②貸主の都合により入居申込みが不承諾になった場合、その理由の開示を一切請求しない事。 ③記載事項確認のため、当社または貸主から申込人・入居者・連帯保証人に直接、連絡を行う事。 平成 年 月 日 申込人署名 印 連絡事項 (契約書発送先変更等） 担当店舗 東京駅前店 承諾連絡 最終承認 / / / 可 否 担当者 日 付 貸主承諾 / 東京藝術大学藝心寮受付窓口 （株式会社毎日コムネット内） TEL 0120-185-215 03-5204-8502 FAX 03-5204-8503 東京藝術大学藝心寮 入寮申込書（機関保証を利用する外国人留学生用） 株式会社毎日コムネット 御中 Ver.20161101 物件名 東京藝術大学藝心寮 部屋番号 選考後、自動割振のため選択不可 契約開始日 平成 年 家賃 Ｂタイプ：83,200円 入居一時金 83,200円 契約終了日 平成 年 3 月 日 月 20 日 ■ Ｂタイプの場合は下記項目確認、チェックもお願いいたします。 □Ｂタイプに入寮できない場合、Ａタイプへの入寮を希望します。 （太枠内の項目をすべてご記入ください。） 利用希望 ※希望項目に〇 ※１居室原則１台まで 駐輪場（登録料500円 税込）・ バイク置場（3,150円/月 税込） フリガナ 氏 名 性別 昭和・平成 年 月 日 男・女 才 年齢 （〒 － ） フリガナ 住所 。 契 約 予 定 者 生年月日 ↑ （ 申 込 人 記住 入民 し票 て記 く載 だの さ住 い所 を 市区郡 （ ） 電話番号 ↑ ） く必 だず さご い記 入 国 籍 都道 府県 携 帯 携帯メールアドレス ※ （ ） ＠ 。 主たる家計支持者の居住地 通学事情 通学可能 ・ 通学不可能 （通学可能な場合の片道通学時間： 時間 分） ※ メール一括拒否、メール指定受信などを設定している場合は「maicom.co.jp」からのメールを受信できるよう設定を変更してください。 ■ 以下項目に必ずチェックを入れてください。 機関保証を希望する外国人留学生は、必ず公益財団法人日本国際教育支援協会が実施している「留学生住宅総合補償」制度に加入しなければな りません。（この制度に加入できなければ入寮許可は取り消されます）※「留学生住宅総合補償」（保険料年4,000円、毎年更新） 留学生住宅総合補償制度 □ 制度を理解している □ 制度が分からない □ 機関保証を希望し ない 入寮を許可されたら □ 制度に加入する □制度に加入しない この藝心寮と併せて、本学国際交流会館（千葉県松戸市）へも入館申請することが可能ですが、その場合にあなたの入寮希望は、1位「藝心 寮」、2位「国際交流会館」 と順位付けさせて頂きます。※併願の場合は別途国際交流会館入居申請が必要です。 □ 上記に同意した上で、併願する □ 併願しない 国際交流会館への併願 ●申請時の大学における身分 □ 美術 □ 音楽 □ 映像 □ 国際芸術創造 所属 学籍番号 身分 在学期間 □ 学部 □ 修士 □ 博士 □ 研究生 □ 別科 □その他（ ） 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ●入寮時の大学における身分 □ 美術 □ 音楽 □ 映像 □ 国際芸術創造 所属 学籍番号 身分 在学期間 □ 学部 □ 修士 □ 博士 □ 研究生 □ 別科 □その他（ ） 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ●以下、同意のうえチェックをお願いします。 □ 入寮時に寮則説明を行います。入寮日をお知らせください。 □3/27（月） □3/28（火） □3/29（水） □ ｢解約日｣が解約予告期間に満たない場合、その不足分に対し賃料等相当額をいただきます。 □ 3月退寮の場合、退寮日は3月20日となります。 □ 別紙【個人情報の取り扱いについて】の内容を確認・承諾いたしました。 上記の記載内容に相違ありません。 また別紙募集要項の確認と下記内容を承諾のうえ入居申込いたします。 ①この記載事項に虚偽･相違があった時には、申込みに関する一切の権利を放棄する事。 ②貸主の都合により入居申込みが不承諾になった場合、その理由の開示を一切請求しない事。 ③記載事項確認のため、当社または貸主から申込人・入居者・連帯保証人に直接、連絡を行う事。 平成 年 月 日 申込人署名 印 連絡事項 (契約書発送先変更等） 担当店舗 東京駅前店 承諾連絡 最終承認 / / / 可 否 担当者 日 付 貸主承諾 / 東京藝術大学藝心寮受付窓口 （株式会社毎日コムネット内） TEL 0120-185-215 03-5204-8502 FAX 03-5204-8503
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