記載例給与支払報告書（総括表）（あて先）飯塚市長（総括表に個人別明細書2枚を添えて提出してください。）事業所指定番号平成　年　月　日提出 12345678901 （※1　右詰めで記載）給与支払者の個人番号又は法人番号 ※1 フリガナ事業所名（氏　名）フリガナ 1 ※2　例外的条件に合致し、普通徴収を希望 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 する場合、別途「普通徴収申請書」の提出がない時は特別徴収となります。カブシキガイシャ　マルマル製造事業種目受給者総人員株式会社　○○　㊞　フクオカケンイイヅカシマルマルイチバンイチゴウ〒820-0000 報告人員同上の所在地住　所福岡県飯塚市○○１番1号代表者の職氏名印飯塚　太郎　㊞　30　人特別徴収（給与天引き） 10人普通徴収　※2 （個人で納付） 1人退　職　※2 2人乙欄 ※2 3人計（該当者の摘要欄に前職分を必ず記載してください）１４人合計人数が同じ数になるように記載してください記載例飯塚市長宛給与支払報告書の摘要欄に略号（Ａ～Ｆ）を記載してください指定番号 12345678901 事業主名株式会社○○ この申請書以降の者は、下記理由により特別徴収できないため、普通徴収として申請します。略号理　由人数【提出方法】 A 退職者又は退職予定者（５月末まで） B 給与の支払いがない月がある者 C 年間の給与の支払金額が９３０，０００円以下の者 D 他の事業主から特別徴収されている者（乙欄該当者） E 事業専従者（事業主が個人の場合のみ該当）人 F 給与受給者総数が２人以下 ※全従業員数からA～Eの該当者を除く人数人 2 人総括表人個人別明細書普通徴収申請書　合計人数 1 人 3 人 6 （特別徴収）人普通徴収申請書個人別明細書（普通徴収） ※一束にしてご提出ください。 ◆重要 ○ 普通徴収を申請する従業員の方の個人別明細書の摘要欄に、上記略号のＡ～Ｆを記入してください。 ○ 上記要件に該当する従業員の方であっても、特別徴収することができる場合は申請の必要はありません。 ○ 普通徴収申請書の提出がない場合、特別徴収となります。　※記載要領もご確認ください。 ※裏面に普通徴収申請書の記載要領を記載しています。 1月1日飯塚市居住者数合算しているものはない・ ※事業所指定番号が不明の場合は、空白でご提出ください。普通徴収申請書（福岡県内市町村用）例外的条件に該当し、普通徴収希望の場合は「普通徴収新申請書」を提出時に必ず添付してください ※備考人事課　総務係連絡者の係名氏名　飯塚　花子及び氏名（電話 ○○○○ - ○○ -○○○○　内線　○○○ 番）電話番号 ◎今回提出分のうち、前職・他社分等の給与を合算して年末調整している方の報告書がありますか。（どちらか囲んでください）ある総従業員数