FAXの送信間違いにご注意ください申込書

和光大学地域連携講座２０１６
いっしょに遊ぼう！！親子でふれあい歌遊び＆パネルシアター　～クリスマス音楽会編～
申　込　書
記入日　年　月　日
保護者さまのご氏名①
（ふりがな）
保護者さまのご氏名②
（ふりがな）
お子さま①のご氏名
（ふりがな）
性別
男　・　女
生年月日(西暦)
年　月　日
（　歳）
お子さま②のご氏名
（ふりがな）
性別
男　・　女
お子さま③のご氏名
（ふりがな）
性別
男　・　女
生年月日(西暦)
年　月　日
（　歳）
生年月日(西暦)
年　月　日
（　歳）
＊特に配慮が必要な事があればご記入ください。（例えば、お子さまの苦手なことなど）
住所
〠
電話番号
FAX
携帯番号
E-mail
駐車場をご利用希望の方はご記入ください
台数に限りがありますので、先着順とさせていただきます。
車種
車両番号
受講希望時間帯（受講を希望する時間帯に○をしてください）
（　）２０１６年１２月４日（日）・午前の部［10：00～11：30］
（　）２０１６年１２月４日（日）・午後の部［13：30～15：00］
※午前・午後ともに同一内容です
■アンケートにご協力ください
この企画を何でお知りになりましたか。該当する数字に○をしてください。
１．和光大学ホームページ　２．チラシ　３．関係者からの紹介　４．その他（　）
ご　案　内
① 当日の持ち物：お子さまは上履きをご用意ください。大人用スリッパはあります。
②動きやすい服装でお越しください。
■お申込み方法■　【FAX】　和光大学企画広報係大学開放フォーラム　044-988-1594
**個人情報の保護について（お知らせ）**
和光大学では、個人情報保護の重要性を深く認識し、個人情報の不正使用や流出を防ぎ適切に使用していくため、学校法人和
光学園が定める『個人情報保護に関する規定』等に従い、適正な保護管理に努めてまいります。今回の講座により収集した「個
人情報」は、「講座に関わる諸連絡」「和光大学が開催する公開講座の案内」などに使用させていただきます。ただし、法令の規
程にもとづく場合等はこの限りではありません。また和光大学が保有する個人情報については、紛失、破損、改ざん、漏洩を防
止するために安全保護に努め、必要な措置を講じますのでご理解をいただきますようお願いいたします。
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