個人番号カード交付／再交付申請 取消申出書 電子証明書発行／更新 取消申出書 明石市長 様 平成 年 月 日 氏名/通称 ※１ ㊞ 兵庫県明石市 住所 ※２ 生年月日 ※２ 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西暦 性別 ※２ 年 月 日 電話番号 ※３ 男 ・ 女 個人番号 ※４ － － 申請書ID ※４ 取下げる 理由 ※５ 代理人による申出の場合は、下記もご記入ください。 代理人の 氏名/通称 ※１ ㊞ 住所 代理種別 □ 法定代理人 本人との 関係 □ 任意代理人 電話番号 ※３ － － ※１ 自署した場合は、押印は不要です。外国人住民の方で、住民票に通称を登録されている方は、本国名と通称の両方を記入してください。 ※２ 個人番号を記入された場合、記入を省略できます。 ※４ 不明な場合は、記入不要です。 ※ 申出人の本人確認書類をご提示ください。提示いただいた本人確認書類は写しを保管させていただきます。 ※ 改めて個人番号カードの交付申請をされる場合は、個人番号カード交付申請書の請求手続きが別途必要です。 ※５ ※３ 平日の日中に連絡がつく電話番号を記入してください。 個人番号カード交付申請を取り下げる理由や経緯等を記入してください。 職員処理欄 受付 □市民課 □あかし □大久保 □魚住 □二見 場所 □明舞 □西明石 □高丘 □江井島 申請 方法 □ 窓口 FAX □ 郵送 課長 係長 別 途 決 裁 済 受付日 平成 年 月 日 統合 端末 平成 年 月 日 住基 ５８ 平成 年 月 日 カード 処理 平成 年 月 日 代理人選任届（委任状） 明石市長 様 平成 年 月 日 住所 申請者本人 氏名 印 生年月日 明・大・昭・平・西暦 年 月 日 わたくしは、下記の者を代理人として、このたび次の権限を委任しましたのでお届けします。 個人番号カード交付／再交付申請取消の申出 委任事項 電子証明書発行／更新申請取消の申出 住所 代理人 氏名
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