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受付・印、
決裁
６
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係 長
課艇補佐
課 長
係
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自動車臨時運行許可申請書
池 田 町 長 殿 平 成 年 月 日
）
（電話
申 住 所
請
者
氏 名 又 は 名 称 ⑳
下記の通り臨時運行がしたいので、道路運送車両法３４条第１項及び同法施行規則第２１条第１項の規定により申請します。
車
形
名
状
車 台 番 号
運 行 の 同 的
運 行 の 経 路
運 行 の 期 間
平 成 年 月 Ｈ か ら
平 成 年 月 日 ま で
可４
自動車損害賠償責任保険
証明書に関する事項
許可番号
平成年月i-Iから
平成年月1-1まで
許可番号標の番号
岐阜
許可に関
保 険 期 間
車台番号又は登録番号
平 成 年 月 日
許 可 年 月 日
※
証明書番号
証明書発行年月日
有 効 期 間
川 日 か ら
平 成 年 月 日
する事項
注意※印の棚は申論者は記入しないで下さい。
裏面の説明をよく読んで各柵誤りのないよう記戦のこと。
池、
月 日 ま で
保険証確認柵
確認者印
返 納
年
月 日
⑳
督促等
記 載 事 項 説 明
（１）住所明細に番地まで記載のこと。
（２）氏名又は名称法人組織の場合は○○株式会社代表取締役○○○○等と記載し個人の場合は氏名を記
城すること。印鑑は所定の印鑑を押印すること。
（３）車名トヨタ、ニッサン、いす蛍、日野、マツダ、ダイハツ等と記載し、通（愛）称のコロナ
《
トヨエース、クラウン、ブルーバード等は記載しないこと。
（４）形状形状は「パス」「箱型」「トラック」等又は車体の形状を記載すること。
（５）車台番号自動車の個別性を決定する重要なものであるので明記すること。
（６）運行の目的目的に応じ次のとおり具体的に記載すること。従って唯単に「回送」とのみの記載は受
理しない。
（イ）新規登録のための回送（ロ）新規検査のための回送
（ハ）自動車の販売（引渡し、修繕）のための回送（二）試運転
（７）運行の経路例のように発着２点を結ぶ中間の主要地名を記載し往復の場合は「往復」と記載する。
（
例
）
剛
:
:
跨
二
瞬
間
往
復
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往
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齢
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池
嗣
町
岐
阜
市
)
片
道
の
場
＊
’二{捌二鱒二割}‘経路以…齢
（片道）
（８）運転の期間５［I問以内で実際に臨時運行の目的を達成するため必要な期間。
（９）訂正した場合は、必ず申請者の印鑑により訂正すること。
（10）自賠(共済)保険証明書は必らず提出すること(契約が登録番号でされているときは自動車検査証を提示)。
《
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