自動車臨時運行許可申請書 臨 時 運 行 許 可 証 平成 年 月 日 御杖村長殿 申請者の住所 氏名又は名称 電話番号 平成 年 月 日 許可番号 第 ― 号 御 杖 村 長 印 次のとおり臨時運行をしたいので、道路運送車両法第34条第１項及び道路運送 車両法施行規則第21条の規定に基づき申請します。 車 名 ） 形 状 １．バス ２．乗用車 ３．トラック ４．その他（ 車 台 番 号 １．試運転のための回送 ２．新規検査のための回送 運 行 の 目 的 ３．継続検査のための回送 ４．新規登録のための回送 ６．その他（具体的内容） ５．販売のための回送 運行の経路 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 運行の期間 保険期間 備 考 保険会社名 自 平成 年 月 日 保険証明書番号 第 号 至 平成 年 月 日 午前12時まで 以下は申請者は記入しないでください。 許可年月日 平成 年 月 日 返納年月日 許可証 平成 年 月 日 第 ― 号 許 可 番 号 番 番号票 平成 年 月 日 番号標番号 備 考 臨時運行許可番号 標 識 番 号 奈良 ー 御杖 許可を受けた者の氏名 又は名称及び住所 車 名 形 状 １ ． バ ス ２ ． 乗 用 車 ３ ． ト ラ ッ ク ４ ．そ の 他 （ 車 台 番 ） 号 運 行 の 目 的 試運転 ・ 新規検査 ・ 継続検査 ・ 新規登録 ・ 販売 その他（ ） 運 行 の 経 路 ～ 有 備 効 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 考 注意 注意 期間満了次第必ず 期間満了次第必ず許可証とナンバープレートを 許可証とナンバープレートを返却 とナンバープレートを返却ください 返却ください。 ください。 返納 返納されないと 返納されないと６ されないと６ヶ月以下の 月以下の懲役又は20 懲役又は20万円以下 は20万円以下の 万円以下の罰金刑に 罰金刑に処せられます。 せられます。 日 有 効 期 間 月 日から 月 日まで
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