開 票（選 挙） 立 会 人 と な る べ き 者 の 届 出 書 立会人となるべき者 候 補 者 受付番号 受 付 ４月 日 時 分 町 名簿登録 住 所 鹿児島市 町 番地 丁目 番 号 投票区 丁目 整 理 番 号 氏 名 電 話 整理番号 名 局 番 簿 調 査 員 生年月日 選 年 月 日生 挙 平成 28 年 4 月 17 日執行 鹿児島市議会議員選挙 上のとおり本人の承諾を得て届出をします。 平成２８年４月 日 鹿児島市議会議員候補者（党 派 ） 氏名 印 ○ 鹿児島市選挙管理委員会委員長（選挙長） 安 田 雄 一 殿 参考 １． この届出は、選挙期日の前日を第 1 日として逆算し、3 日目に当たる日（４月１４日）の 午後５時までにしなければなりません。届出がないときは立会人になることができません。 ２． 選挙立会人の届出が１０人を超えるときは、４月１４日にくじで１０人を選びます。 ３． 上記２のほか、同一政党の届出者が３人以上あった場合は、その者の中から４月１４日に くじで２人を定めます。 ４． 選挙立会人は、本市の選挙人名簿に登録されている者に限ります。 承 諾 書 平成２８年４月１７日執行の鹿児島市議会議員選挙における開票（選挙）立会人となるべきこと を承諾します。 平成２８年４月 鹿児島市議会議員選挙候補者 日 住 所 氏 名 鹿児島市 町 番地 丁目 番 号 印 ○ 殿
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