第１号様式自動販売機応募申込書（地域経済循環支援型：市内事業者向け）平成豊後高田市長年月日様申込人住所（所在地）氏名印（法人名及び代表者名）担当者氏名電話番号０９７８－－豊後高田市が実施する自動販売機（地域経済循環支援型）設置事業者募集について、募集要項の内容を承知の上、下記のとおり申し込みます。１応募内容応募価格（税抜）自動販売機設置場所十万万千百十円豊後高田市是永町 39 番地 3 豊後高田市高田庁舎本館１Ｆ市政情報コーナーエリア内 ※(１) 応募価格は年額とし、十円単位（税抜）で記入してください。十円未満の金額がある場合は、四捨五入した価格として取り扱います。年額使用料は、この応募価格に消費税を加えた額となります。 (２) 応募価格は算用数字で記入し、初めの数字の頭に「￥」又は「金」を記入してください。 (３) この応募申込書は、封筒に入れ、表面に「自動販売機設置場所」「申込人」を記載し、封をして提出してください。提出後の取下げ、再提出はできませんのでご注意ください。 (４) 設置事業者に決定した場合、販売について許可、認可等を必要とするものについては、当該許可、認可を受けたことを証する書類の写しを提出してください。２添付書類 (１) 誓約書（第２号様式） (２) 販売品目一覧（第３号様式） (３) 設置予定の自動販売機のカタログ（寸法、消費電力等が確認できるもの） (４) 市内における自動販売機設置実績がわかる書類（許可書、契約書等）の写し第２号様式誓約書豊後高田市が実施する自動販売機（地域経済循環支援型）設置事業者の募集の申込みに当たり、次の事項を誓約します。１応募申込書の提出に際し、自動販売機（地域経済循環支援型）設置事業者募集要項の内容について十分理解し、承知の上で申し込みます。２自動販売機（地域経済循環支援型）設置事業者募集要項の「６．応募資格要件」に定める必要な資格を有します。３申請内容の確認について必要な場合には、警察に照会することについて同意します。また、市税等に関することについて市長が関係機関へ調査することに同意します。 (１) 自己又は自己の役員等は、次のいずれにも該当しません。 ① 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。） ② 暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。） ③ 暴力団員が役員となっている事業者 ④ 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者 ⑤ 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者 ⑥ 暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者 ⑦ 暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者 ⑧ 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者 ⑨ 市税等を滞納している者 (２) (１) の①から⑧までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。４設置事業者の決定に関して、豊後高田市ホームページに決定金額及び設置事業者の法人・個人の別を掲載することに同意します。豊後高田市長様〔法人、団体にあっては事務所所在地〕住所［法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名］（ふりがな）氏名生年月日 ※ ㊞年月日(男・女) 豊後高田市では、豊後高田市暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。第３号様式販売品目一覧設置場所豊後高田市高田庁舎本館１Ｆ申込人名市政情報コーナーエリア内【メーカー名】商品名規格容器の (内容量) 種類標準小売価格 (税込)円販売価格 (税込)円備考（記入例）ﾎｯﾄ及び ○○○○ ○○○コーヒー 185g 缶 130 円 120 円ｺｰﾙﾄﾞ対応株式会社 ※商品名は具体的に記入し、容器の種類欄には「缶、ビン、ペットボトル、紙パック等」の別を記入すること。 ※この様式に入らない場合は、上記と同じ項目を記載し添付してください。