前橋市不育症治療費助成事業治療実施証明書（PDF形式73キロバイト）

様式第３号
前橋市不育症治療費助成事業　治療実施証明書
年　月　日　（あて先）　前橋市長
所在地
医療機関名　称
主治医
氏　名
印　次の者については、不育症の治療を実施し、これに係る医療費を領収したことを証明します。
夫
受診者氏名
妻
治療期間
夫
年　月　日（　歳）
妻
年　月　日（　歳）
生年月日
年　月　日　～　年　月　日　不育症治療を
必要とした理由
治療内容と経過
円
領収金額
（診断後の保険適用外検査・治療と
保険適用となるヘパリン自己注射
自己負担額）
うち　院外処方分　円
紹介元
医療機関名
*不育症治療実施証明書（第３号様式）のみの提出は、証明書として認められません。
必ず不育症診断等証明書（第２号様式）を添えて提出してください。
*証明内容について、本人同意のもと前橋市　子育て支援課職員が問い合わせをする場合があります。
【事務担当】　前橋市　子育て支援課　

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