内職証明書

内職証明書
※保護者の方は提出前に児童名等を記入して下さい。
施設名
児童氏名
生年月日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
※以下事業所記入欄（漏れなく記入してください。不備がある場合は再提出をお願いすることがあります。）
内職者住所
生
内職者氏名
年月日
昭和・平成
年
月
日
事業所名
事業主名
事業所住所
電話番号
S ・ H
内職開始年月日
年
（
月
）
－
日
※具体的に記載してください。
内職内容
時
基
本
勤務時間
分～
時
分
（実働
時間
分）（休憩
1 週間あたりの労働時間
時間
分
（
日／週勤務）
1 か月あたりの労働時間
時間
分
（
日／月勤務）
分）
※不規則な勤務等の場合は、以下に記入してください。（不足する場合は、資料を別途添付）
1
時
分～
時
分
（実働
時間
分）（休憩
分）
2
時
分～
時
分
（実働
時間
分）（休憩
分）
3
時
分～
時
分
（実働
時間
分）（休憩
分）
休日
日・月・火・水・木・金・土・祝日・シフト制（月平均
※該当するものに○
日）
就労実績（有給休暇を含む前 4 か月の就労実績（当月を含む）
）
※前 4 か月の就労実績がない場合は、当月以降の予定を記入してください。
年
月
予定・実績
年
月予定・実績
日
上記のとおりを発注（ □
北
見市
長
している・ □
年
月予定・実績
日
する予定である）ことを証明します。
年
月予定・実績
日
日
平成
年
月
日
宛
事業所住所
事業所名
事業者氏名
㊞

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