様式６
特定保健指導実施予定事業所一覧
実施機関名
平成 27 年度に実施を予定している事業所を記入してください。
健康保険記号
事業所名称
事業所住所
保健指導対象予
定者数（見込）
（注意事項）
１．健診日当日に初回面談を実施する受託機関については、本一覧は提出不要です。
２．自機関で受診した事業所を対象とします。
３．原則、当一覧表に記載された事業所に対して実施をお願いします。但し、協会保健師との重複を防ぐため、当
協会で訪問している事業所については委託の対象外とします。
（後日確認の上ご連絡いたします。
）
４．記入しきれない場合は別紙に記入していただいても結構です。